出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 黄海欣
单位 | 佛山市南海区启创社会工作服务中心
一、案例背景
慢性病又称为慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。常见的慢性病主要有心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。
随着我国的老龄化不断加剧和医疗水平的不断提高，老年人口不断增长，老年慢性病患者数量逐年攀升，使得老年慢病患者的健康管理问题日益突出。
2015年4月10日国家卫计委例行新闻发布会上发布的《中国疾病预防控制工作进展(2015年)报告》中称慢性病综合防控工作力度虽然逐步加大，但防控形势依然严峻，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%。随着老龄化社会的来临，慢性病高发成为社会不得不充分重视的问题。
全面小康社会，在生活水平显著提高之后，人们对自己和家庭的健康状况更为重视，慢病管理的需求也越来越大。
慢病管理，也可理解为慢性疾病的自我管理。简单说就是让患者通过学习，掌握自我管理疾病的知识，掌握改变生活方式的技巧，促进和提高患者的自我管理能力，从生理、心理上适应疾病，回归健康生活。
2020年11月，桂城医院正式挂牌成为“南海区全科医院”，在保留原有医疗功能的基础上，突出医养结合、老年病治疗、康复医疗、延伸护理等功能，成为居民家门口的“健康守门人”。
经过社区走访了解到，社区长者普遍患有慢性疾病，需要长期服药及进行健康监测管理，而由于大部分长者对于疾病危害严重性认知不足，对自身健康管理不够重视，导致疾病反复发作或者衍生成更严重的疾病，进而需要进一步的医疗服务。
根据中共中央国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》中提到“加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预，强化老年人健康管理，推动开展老年心理健康与关怀服务”的要求，为进一步提升老年人健康管理意识及能力，桂城医院联动合作社区之一——尖东社区，以小组工作形式介入老年人慢病健康管理。
（二）理论背景
1. 小组动力理论
勒温认为，小组是一个动力整体，人是个体的存在，也是团体的存在，个体不是简单、孤立的个别相加，而是生活空间里组成一个完整的系统，个体因而受到团体的影响。小组动力跟小组成员之间的互动关系、带领者因素等有密切关系。
本次小组实践过程中，医务社工不仅要关心小组成员个人的转变，也要关心小组的改变，并通过小组的改变去影响个人的改变，从而推动小组目标的实现。
2. 系统功能理论
系统功能理论强调四个原则：目的性、整体性、层次性、动态性原则。小组是一个具有共同发展目标的共同体，组员与小组之间、组员与组员之间的互动具有改变和发展的积极功能，通过小组的活动可以培养组员的能力和意识。
本次小组实践过程中，医务社工调动各小组要素的功能，使整个小组稳定向前发展。
3. 社会学习理论
美国社会心理学家班杜拉认为，人具有认知能力，可以通过观察别人、模仿行为而进行学习，此过程中人的行为可以通过赞赏和惩罚进行强化，并被认知、行为、环境等诸多因素相互影响、相互作用。
本次小组利用社会学习理论，医务社工要充分利用激励和表扬，使得组员能观察和模仿到正确的行为，从而学习良好的行为。提供组员分享经验、经历的机会，为组员提供学习的榜样或者前车之鉴，充分发挥替代强化的作用。
二、案例分析
医务社工服务开展前了解到，大部分社区长者患有一定程度的慢性病，如高血压、糖尿病、慢性肾病、脑卒中、冠心病等疾病，且多半患病时间较久，在疾病自我管理上或多或少均存在着问题。
综合而言，医务社工总结老年慢病患者群体的问题主要集中在：自我管理意识淡薄、疾病相关知识了解较少、行为习惯不良、心理情绪不稳定、非正式社会支持资源匮乏等。虽然他们对健康管理的重视程度不高，自我健康管理能力和行动力不足，且主观能动性较弱，但同时他们也迫切希望改变自身的健康状况，减少疾病带给他们的痛苦。
而在社区层面，他们期望能够通过健康教育让社区居民形成健康的生活方式，以提高老年群体的健康素养。
三、服务计划
（一）小组目标
让长者了解更多相关慢性病的知识，引起服务对象对健康的关注及重视，帮助其掌握慢病健康管理的方法，进而提升其对疾病的接纳和管理意识，降低和延缓疾病的发生，促进老年健康素养，提升晚年生活质量，实现积极老龄化。
（二）小组基本情况
本次小组采用治疗性小组模式，结合老年人慢性病患者的现状和需求进行分析，针对老年人对于疾病存在的认知偏差、不良饮食生活习惯、情绪不稳定等情况进行干预，促进老年患者改变认知，养成良好的饮食与运动习惯，合理调适不良情绪，从而提高其健康管理的意识和能力，促进老年人健康素养。
小组名称：我的健康我做主——老年慢病患者健康管理小组
小组对象：老年慢病患者
小组性质：开放式小组
小组节数：4节次（每周2次，每次约1小时）
组员人数：26人
四、实施过程
（一）小组主题及内容
（二）小组发展情况
1.小组初期情况
小组初期，组员对参与小组的期待值不高，“听听课，学习一些健康知识”似乎是大部分组员的想法，通过医护人员的专业分享及慢病管理意义的讨论，了解到组员对健康知识学习十分期待，对自身的健康管理也十分重视。
2.小组中期情况
小组中期，组员与组员，组员与医务社工之间逐渐熟悉。当医务社工引导组员进行心理心理调适时，有组员分享自己会有心情烦闷的时候，也会有失眠问题，引发其他组员分享自己也面对同样的问题。
3.小组后期情况
小组后期，医务社工通过带领组员回顾小组内容及收获，进一步巩固小组成效。小组成员从前期的被动接收信息，到后期开始主动向医务社工了解健康资讯，可见对健康的重视程度逐步提高。
五、案例评估
（一）评估方法及评估内容
1. 摸底调查
医务社工通过小组前“摸底”组员的基本情况，如姓名、性别、年龄、患病史以及现阶段健康管理情况，对小组成员整体情况有一定的了解及掌握，根据组员情况适当调整小组内容。
2. 前后测
医务社工通过小组前后测问卷调查，对比组员参加小组前后所发生的变化，以评估当节小组成效。
3. 观察测量
医务社工对小组组员的表现进行观察分析，评估维度包括出席率、投入程度、互动情况等。
（二）评估结果分析
1. 摸底调查结果
本次小组共有28名成员参加，其中14人患有一种及以上的慢性病，包括糖尿病、高血压症、慢性肾病、心脏疾病、高尿酸血症等；73.3%的老年慢病患者需要日常服药。
2. 前后测结果
本次小组，医务社工对7位组员进行参与小组前后的测试问卷。根据前后测问卷数据可知，大部分组员在参与小组后均发生了转变，如对情绪和健康的关系理解、健康习惯养成的认知以及对健康的重视程度等均有正向转变。
3.观察结果
医务社工通过活动现场对组员的出席率、互动表现、参与度等情况进行观察，组员对小组的内容设计及形式都比较满意；个别组员对小组的态度从“自己来学习一下”变成“我要带我的家人朋友来参与一起学习”，侧面反映了组员对小组带来的作用感到认可。
（三）服务成效
大部分组员在参与小组前对于“慢病健康管理”的理解仅停留于“按时服药”的阶段，经过小组的参与学习后，组员对于慢病健康管理的理解和重视程度有了正向改变，也习得慢病日常健康管理的方法，并对接下来的疾病自我管理有了初步行动计划。
六、专业反思
（一）小组不足之处
1.本次小组招募对象为长者群体，尤其是患有慢病的患者群体，但慢病种类很多，不同慢病的影响也不尽相同，医务社工本次在招募组员中没有对参与成员作进一步聚焦，因此不同群体对于小组内容的理解及接受程度可能不一样，作用效果也不一样。
2.本次小组的实践过程中，大部分组员能够按照小组所得对自身的慢病健康管理有初步的计划，但由于因医务社工日常主要集中于医院提供服务，因而服务范围限制未能逐一跟踪回访组员情况或针对个别特殊情况提供一对一服务，后续医务社工还需进一步改善，增强与社区社工的联动合作。
（二）小组优点
1.开展老年慢病患者的健康管理工作，往往对工作员有着较高的工作要求，如：对慢性病基础知识基本了解；对老年慢病患者容易遇到的健康管理误区有一定知晓；掌握慢病患者健康管理方法及技巧；等等。
基于本小组工作员恒常为老年病专科病人提供健康支持服务，故其专业知识、实务技能等方面均能满足社区老年慢病健康管理小组工作的要求。
2.老年心理健康一直容易被忽略，尤其是长期与疾病打交道的老年慢病患者，容易出现不同程度的心理情绪问题。
小组过程中，医务社工不仅关注老年慢病患者的身体健康管理，还注重老年人的心理健康问题，为其提供正向的心理支持，提供情绪调节的方法，帮助缓解因病产生的负面情绪。
参考文献：
（1）《“健康中国2030”规划纲要》。
（2）《中国疾病预防控制工作进展(2015年)报告》。
（3）李香：《“漫漫生活”：尿毒症患者疾病适应小组实践》，《中国社会工作》杂志2021年12月下刊。
（4）刘梦：《老年慢性病患者自我管理的小组工作介入研究》，上海师范大学专业学位硕士论文，2021年。
联系客服
