出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 李贵芬
单位 | 广州市风向标社会工作服务中心
刘叔（化名），男，88岁，潘姨（化名），80岁，他们是第二次婚姻，婚后两夫妻并没有生育子女，之前两老一直和潘姨与前夫所生的儿子居住在一起，儿子未婚，2014年，儿子因为工作过度劳累而离开人世，两老成为失独长者，从此相依为命，在广州也没有其他亲戚可以帮助他们。
2019年3月，潘姨中风，治疗后现在是左半边躯体动不了瘫痪在床，日常生活都需要刘叔照顾。
随着年龄的增长，刘叔身体状况越来越差、行动也不便，照顾潘姨越来越吃力，由于精神记性变差，刘叔在煮汤时总是忘记关煤气，导致发生两次着火的情况，因为及时发现并没有造成很大的居家安全事故，此后，潘姨再也不让刘叔动手煮饭炒菜，三餐均是刘叔坐着轮椅外出打包回来吃，长此以往，刘叔因为营养不良再加上旧疾而晕倒在家急需送院治疗，在求助无门的情况下，潘姨向社会工作者求助。
（一）服务对象存在的问题
1、就医困境。潘姨瘫痪在床，日常生活完全需要他人照顾，他们在广州没有亲戚，只有几个关系较好的工友，但是工友也上了年纪，潘姨不好意思麻烦工友，邻居也没人在家，因此，在刘叔晕倒需要去医院治疗时，出现求助无门的困境。
2、日常生活照顾问题（煮饭和卫生）。刘叔精神状况很差，总是忘记关火，存在严重的居家安全隐患，为了安全起见，刘叔和潘姨的三餐均是从外面打包回来吃，长期这样，他们的营养也跟不上。
同时，他们家里的卫生环境较差，冰箱和锅碗瓢盆都长霉了，异味很重，曾经因为异味问题被邻居投诉过几次，他们的日常生活照顾问题亟需解决。
3、居家安全问题。刘叔家里堆积了很多杂物，稍不注意可能会被绊倒，而且卫生间和厨房的卫生很差，需要进行整理。
（二）问题的影响因素
1、个人因素
服务对象刘叔身体患有糖尿病，行动能力弱，有轻微的认知障碍症，潘姨瘫痪在床，不能自理，需要刘叔照顾。
随着年纪的增加，刘叔越来越记不住事，煮饭会经常忘记放水、煮汤会忘记关火，存在用水用电等安全隐患，潘姨担心安全问题便不让刘叔打理家务，三餐需要刘叔出去外面打包回来，因为长期的营养不良，刘叔晕倒在家，需要住院治疗，导致刘叔在住院期间，潘姨的日常照顾问题得不到解决，需要社工介入。
2、社区支持情况
服务对象自儿子去世后，与各自的亲戚基本失去了联系，朋友也基本住在越秀区，路途遥远加上上了年纪，朋友也帮不上他们，在所住地小区也没有遇到热心的邻居，紧急情况时服务对象只能求助居委或社工，他们的社区支持网络较为薄弱。
（三）服务对象的优势
1、潘姨的表达能力很强，可以很好地向他人反馈问题；
2、俩老可以互相鼓励相互扶持；
3、服务对象有一定的改变意愿和动机；
4、服务对象对社工的评价较为正面，愿意支持和配合社会工作者的工作。
（四）服务对象的劣势
1、潘姨中风瘫痪在床，需要同样身体状况不佳的刘叔照顾；
2、服务对象的社区支持网络薄弱；
3、服务对象对社区资源不了解。
（一）服务目标
1、总目标
协助服务对象走出就医困境，生活照顾问题得以解决，增强社区支持网络，使其回归正常的生活状态。
2、分目标
（1）针对刘叔：整合医院资源，协助刘叔去医院，缓解其就医困境；
（2）针对潘姨：①情绪辅导，缓解潘姨的情绪压力；②链接保姆资源，解决潘姨的照顾问题；
（3）针对整个家庭：①链接资源，改善居家环境；②拓宽服务对象的社区支持网络，恢复其正常生活状态。
（二）服务策略
个案管理模式：
个案管理的目的：
1. 提供了全面性而且统整的连续性服务。
2. 协助案主获得案主所需要的服务以及能够促进服务效益的责任。
3. 提供监督的服务，以提升服务输送的成本效益。
另外许临高认为采行个案管理模式的目的，主要是在可行范围内，提供最佳素质、有效率的而且合乎成本效能的服务给案主，在于结构上，个案管理包括了服务成果、服务效率及成本效能等部分，而这三部分是万相紧扣的，以服务案主及发展服务的整合这两部分作为协助的焦点，所以协助计划中所拟定的目标及目的，也会影响到个案管理的运作(许临高，1991)，根据上述个案管理的目的个案管理者通常有两个工作重点，第一个工作重点是找出案主所需的各项服务的提供者，并且增强案主使用资源的云机、知识与技巧，以能促进服务的可及性，使案主能够有效地取得资源以及运用资源，第二个工作重点是发展及协调案主可用的资源网络，以能够促进服务的提供。
介入方法：
服务对象刘叔和潘姨是失独双老长者，由于长期缺乏营养导致晕倒，在办理住院时遇到没钱交押金的情况，社工通过与医院医生交流，在有限的时间内快速的、有效地解决刘叔的就医困境，及时得到治疗；
同时，在保障服务对象的居家安全方面，社工也及时帮助他们链接到相关的改造资源，解决了他们的生活困扰和居家安全问题。
（三）服务程序
1、资料收集和建立关系：与服务对象、服务对象亲戚、居委，多方收集资料，建立专业关系；
2、需求评估：根据收集到的资料评估服务对象的需求，分析服务对象所处的环境，了解其解决问题的优势及劣势。
3、制定目标和服务方案：根据服务对象的需求，与服务对象共同制定服务计划及服务方案。
4、服务计划实施：链接医院资源，协助服务对象入院治疗；理清服务对象身边的可用资源，为其链接保姆资源照顾他们的日常；联动社区资源，协助案主进行居家修缮，保障居家环境安全。
5、结案：评估服务对象的社区支持网络情况，对社区的资源适应情况，回归正常生活的情况等。
6、评估：评估个案服务成效的持续性
（一）联动医院资源，解决案主的就医困境
潘姨致电社工，社工从中了解到刘叔因为长期营养不良，突然晕倒在家，潘姨没办法去扶刘叔，她大声喊救命也没有邻居前来帮忙，因此只能打电话向社工求助，希望社工能帮忙。
社工接到潘姨求助电话时刚好在外培训，没法马上上门处理，因此在了解情况后，第一时间安抚潘姨不要慌张，打120叫救护车过来先，潘姨按照社工的引导，打电话给医院后，又发现刘叔的身份证和医保卡不知道放在哪里了，潘姨没办法去找。
一波不平一波又起，社工发现潘姨不仅找不到刘叔的身份证和医保卡，而且连住院押金都付不起，他们的退休金月中才能到账。
为了尽快帮助刘叔办理住院，社工马上联系曾经帮过服务对象打扫卫生且比较信任可靠的阿姨上门帮刘叔找其身份证和医保卡，经过阿姨的帮忙，终于找到了，同时间，中医院医生也刚好上门，社工再次拜托阿姨一起陪刘叔去医院做检查。
到医院后，阿姨向社工求助，由于刘叔没有钱交押金，也没有家属签字，医院说没办法给刘叔办理住院，面临此种现实情况，刘叔表示休息一下就行，不一定要住院，此情况下如果放任刘叔回家不治疗，后果可能会不堪设想。
因此，为解决案主面临的困境，解决住院押金问题，社工通过电话，与广州市医科大学附属医院同德分院的李小姐取得联系，将服务对象刘叔的情况连同没钱交住院押金的情况告知李小姐，希望李小姐能出面帮忙解决，经过沟通，李小姐表示她可以先去和医生了解情况，看看如何解决。
在多次与李小姐的通话后，李小姐表示因为服务对象情况特殊，医院愿意本着人道主义先治疗，住院押金可以免去，案主的就医困境得以解决。
（二）理清服务对象身边的可用资源，为其链接保姆资源照顾他们的日常，降低他们的生活担忧和顾虑。
刘叔住院后，只留下瘫痪在床无法自理的潘姨在家，潘姨的照顾成为最大的问题，刘叔也对此感到很担忧，多次表示不要住院，要回去照顾潘姨。
为了解决潘姨的照顾问题，降低刘叔的顾虑，社工通过与潘姨沟通，潘姨也希望社工能帮忙找保姆在餐点过来给他们煮一日三餐，偶尔帮忙打扫卫生，价钱在2000元左右。
为解决服务对象潘姨的照顾问题，社工通过整理服务对象身边的资源，发现社区有个低保居民珍姨愿意去照顾潘姨，而且珍姨与同德街居家养老服务员树珍姐是相熟，比较可靠，以前做过保姆的工作，社工通过评估，发现珍姨是不错的人选。
社工通过电话问潘姨晚上想吃什么后，便让珍姨去买菜一同和社工上门去探望潘姨，同时将珍姨的情况告知潘姨，了解潘姨是否满意让珍姨给他们煮饭。
在这过程，社工与潘姨聊其近况，并将刘叔目前的情况反馈给潘姨，而珍姨在厨房做饭，经过一中午的接触，潘姨表示她希望珍姨能留下来照顾她的三餐，同时也很感谢社工的关怀，目前，潘姨的照顾问题基本得到解决。
为了降低刘叔的担忧，社工也带着珍姨一同去医院探望刘叔，给其送上汤饭，也告知刘叔已经找到人照顾潘姨，让其在住院期间不要太担心潘姨，等其出院后，珍姨也会继续留下来照顾两老的日常生活。
（三）联动社区资源，协助案主进行居家改造，保障居家环境安全。
潘姨所睡的床没有护栏，之前因为半夜叫不起刘叔帮忙换成年纸尿裤，潘姨在独自处理时摔下了床，因为身边没人可以帮忙，刘叔也没力气抱潘姨上床，潘姨只能在床下睡一晚，等到第二天保姆珍姨来了才帮忙把潘姨抱上床，对此，刘叔和潘姨很担心会再次发生此类情况，表示想换个类似医院的病床，不仅有护栏，而且还可以将床头摇起来靠着，对潘姨可以起到保护作用，也可以缓解潘姨因长期躺着带来的麻痹感和劳累感。
根据潘姨的需求，社工联系了同康护理站负责人周先生，咨询他们是否类似医院的病床资源，经过沟通，周先生表示他们是有的，可以将病床的型号以图片的形式发给社工，社工先给潘姨看，让他们选择，选择好后，护理站会安排人上门安装。
通过观察，社工还发现了刘叔房间的床是双层的，上层摆放了很多杂物，东西随时都有掉下来的可能，下床也放了很多棉被，能睡的空间很有限，刘叔表示他没力气搬动这些东西，所以就一直这么放着，现在他想重新买张新床，保姆珍姨已经帮忙看好了，但是没人可以和珍姨一起帮忙整理家中的杂物。
为了确保刘叔的居家安全，社工通过组织志愿者上门，一同协助珍姨进行居家整理和整改，刘叔的居家安全环境问题基本得到保障。
（四）定期电访、探访，给予他们社区关怀和情绪辅导
潘姨因为长期卧床，生活不能自理，加上疾病带来的疼痛，其情绪总是很消极和低落，总说自己没有一点用处，活着也没有价值，还拖累了刘叔，经常会说想要自杀一了百了。
刘叔上了年纪，行动不方便，靠轮椅出行，也有轻微的认知障碍症，总是忘了吃饭和吃药，但是能简单照顾潘姨，刘叔表示自己好无力，也照顾不好潘姨，情绪很低落。
社工从他们的优势出发，缓解潘姨和刘叔的消极想法，针对潘姨的无价值感，社工向潘姨表示虽然她卧床，现在也有保姆在照顾，但是保姆也有不在的时候，如果刘叔因为身体原因，就向上次那样突然晕倒了，她是可以帮忙打电话求助，使刘叔能及时得到治疗，如果没有她，刘叔可能要等很久才能被人发现，情况可能会更危及，而且在刘叔忘记吃药的情况下，她也能起到提醒的作用，所以她的用处是极大的，是可以保障到刘叔的生命安全的。
由于疾病疼痛长期伴随着潘姨，其情绪状况也会起起伏伏，需要定期关注，目前，社工已经给潘姨和刘叔建立一人一档，每月组织志愿者上门探望潘姨，给予他们社区关怀，缓解其孤独感。
（五）回顾个案历程，肯定和巩固服务对象的成功经验，评估结案
刘叔和潘姨现在的日常三餐和家里的卫生情况等，都由保姆珍姨在照顾打理，遇到紧急情况，刘叔都会选择找珍姨帮忙处理，不再像以前那样求助邻居要给钱才有人肯帮忙，无助的日子已经慢慢离俩老远去。
珍姨也加了社工的微信，有什么情况珍姨都会向社工反馈，遇到无能为力的事时，珍姨也会向社工求助支招。
社会工作者与服务对象刘叔和潘姨回顾了这半年多来的改变历程，肯定服务对象的成功经验，包括情绪能主动向积极乐观的方向发展，不再说消极的话语、懂得了遇到困难就向珍姨和社工求助，希望服务对象能够继续保持，同时，志愿者也会定期上门探访他们，给予他们社区关怀。
（一）服务对象就医困境得到解决
社工通过与同德市中医院医生沟通，在服务对象刘叔住院期间免去住院押金，使得刘叔能及时办理住院手续，及时得到治疗。
（二）服务对象恢复正常的生活
自从潘姨中风瘫痪在床后，俩老就再也没有在家煮过饭、打扫过卫生，三餐都是靠刘叔坐着电动轮椅出去外面打包回来吃，长此以往，俩老的营养跟不上，导致刘叔晕倒住院，通过社工链接保姆资源，现在俩老的三餐都有人在照顾，购买日常用品也不再发愁，他们已经恢复了正常的生活。
（三）服务对象居家安全情况改善
通过链接志愿者资源，协助刘叔整理了家中的杂物，在一定程度上降低了其居家安全隐患发生，同时，社工还协助潘姨链接到了有护栏的床，保障了潘姨的安全，使其能舒服地躺着。
（四）服务对象消极情绪得到缓解
潘姨因为长期卧床，生活不能自理，加上疾病带来的疼痛，其情绪总是很消极和低落，社工通过与其探讨其存在的价值，以及还有很多人在关心着他们后，潘姨的情绪得到了缓解，现在以及很少讲些消极的话语，开始慢慢懂得与他人倾诉。
1、因为社工此前已经和服务对象有过接触，服务对象对社工的服务有一定的了解，也比较信任社工，所以在遇到紧急情况时，服务对象会第一时间找社工求助，希望社工能帮忙解决问题。
因为熟悉，服务对象会毫无保留地说出自己的需求，社工也省去了在再次收集资料的步骤，能根据服务对象的社区资源快速开展服务。
2、因为社工前期与中医院医生建立了关系，所以在遇到刘叔紧急晕倒需要进行治疗，而社工外出没法及时去协助时，社工可以通过微信与医院医生取得联系，协助社工去和医院方面协商免去服务对象的住院押金问题和办理住院手续问题，可以为服务对象争取更多时间，同时也因为与医生熟悉，社工避免了直接去和医院方介绍自己和协商就能解决问题。
根据这件事，社工反思到社工一定要懂得如何与合作方维持良好的关系，合作方也是服务顺利开展必不可少的因素之一。
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