出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 王梅
单位 | 太仓市德颐善社会工作发展中心
一、背景介绍
1.基本情况：
邵婆婆（化名），89岁，高龄老人，患有高血压，经常发热，独居在简陋狭小阴暗的车库听力有障碍，眼睛老花严重，听力有障碍，有头疼脑热，膝盖疼痛。心理上极度压抑，性格比较内向，情绪很忧郁。
目前她没有照顾自己的能力，享受低保政策以及居家养老的社会政策，每月的医药费用超出自己的收入，生活比较困难。
2.家庭情况：
服务对象有两个儿子，大儿子偶尔过来做饭给她吃，小儿子尿毒症，小儿媳抑郁症，孙子在家附近上班，孙女在苏州上班，自己一个人住在车库。
服务对象关于家庭关系有很大的困扰，特别是儿媳对她的态度极其恶劣，导致自己一直很压抑。高龄老人很无奈，也做不了什么，经常遭到辱骂，感觉自己活到现在也很苦闷，总是说出一些抱怨生活的话。
二、分析预估
（一）服务对象面临的问题
1. 服务对象与小儿媳矛盾激烈，内心世界极度压抑，没有倾诉对象；
2. 服务对象年纪大，与同龄老人存在交流障碍，服务对象听力不好，也表示听不见别人说什么，久而久之就不想与他人交谈了。家庭与社会支持网络薄弱。
3. 服务对象经常发烧，过渡担心健康，经常出现吃错药的情况。
（二）资源与障碍
资源：孙子偶尔会过来看她，有好心人将空饮料瓶攒好给她卖钱。
障碍：婆媳关系不好，儿媳常常恶语相向，刁难老人；老人高龄，自理能力差，有视听障碍，腿脚不便。
（三）服务对象的需求预估
服务对象内心的苦闷沉积太多，想倾诉给别人听，宣泄自己的情绪，但是找不到人诉苦，更希望得到家人的关心与陪伴，获得更多的心理支持，同时作为独自生活的老人，她需要了解一些慢病以及老年人健康保健方面的基本常识。
三、服务计划
（一）理论支持
社会支持网络理论：社会支持网络指的是一组人之间的接触，通过这些接触，个人得以维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。
在社会支持理论的指导下，服务对象如果所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对来自环境的挑战。本案例中，服务对象的社会支持系统薄弱。
在个人资源方面，服务对象的个人自我功能和应对能力比较差；在服务对象的社会资源方面也严重不足，以服务对象本身的能力也无法主动获取。
社会工作者以社会支持理论为理论依据，通过干预服务对象的社会网络来改变服务对象在个人生活中的作用，致力于给服务对象必要的帮助，帮助她扩大社会网络资源，提高她利用社会网络的能力。
在预估与计划阶段，社会工作者更多的围绕服务对象的家庭支持、社区支持来丰富和扩大服务对象的社会网络资源，以达到满足服务对象需求的目的。
（二）服务目标
社会工作者积极链接邻里志愿者定期上门拜访，使服务对象倾诉有人倾听和回应，通过对接社会上的慈善资源，减轻老人的生活负担，同时普及老年人健康知识，减少服务对象吃错药的情况。
（三）服务策略
1.积极与服务对象进行沟通，了解内心想法，与其建立信任的专业关系。
2.定期上门探访，关注关心服务对象生活起居，与服务对象的家人们进行沟通，利用空闲时间陪伴服务对象，同时链接社会爱心资源，动员志愿者和邻居帮助服务对象。
3.社会工作者普及老年人健康知识与用药技巧。
四、服务计划实施过程
第一阶段：定期上门探访，与服务对象保持良好的专业关系
在本阶段工作中，社会工作者积极发挥支持者、沟通者的作用定期与服务对象接触，关注服务对象生活动态和诉求。
社会工作者的嘘寒问暖，耐心倾听，让服务对象有了倾诉的渠道，很快就与服务对象建立了信任关系。
在前期，社会工作者主要是与服务对象进行沟通和安抚忧郁的情绪，社会工作者以专业的工作技巧和价值观，对服务对象面临的困扰给与心理上的理解和支持，并在服务过程中鼓励、帮助服务对象一起面对困难。
社会工作者在初期，更多的是给予老人宽慰与倾诉，让她的情绪得到宣泄。在得到社会工作者的关注和帮助后，服务对象的情绪从开始的崩溃大哭无法顺利完成沟通，到现在能完整的全程沟通，有了很大的改善。
第二阶段：扩大服务对象的社会支持力量，社会工作者与服务对象的家人进行沟通，鼓励家人利用空闲时间陪伴服务对象，同时链接社会爱心资源，动员志愿者和邻居帮助服务对象。
服务对象总是感慨道:“家人一直送这些吃的，我吃都吃不完，能陪陪就好了!”在本阶段工作中，社会工作者主要扮演协调者、资源链接者角色。以前家人来也只是送点吃的，很少关注到老人的心理，而老人更需要的是陪伴与交流。
社会工作者与服务对象的孙子进行了三次沟通，家人在社会工作者的沟通后，也发现之前确实疏忽了对于老人心理方面的关心，只想着吃饱穿暖就行了，好几次老人哭也觉得是老人太多愁善感了。
社会工作者通过语言上的引导，行为上的鼓励，让家人挤出时间，在每次过来的时候，给老人多一点陪伴与语言的鼓励，关注关心老人心理需求，给与老人心理上理解与支持。
在这一阶段，社会工作者还通过走访协调，组织社区辖区优质的志愿者资源，先后组织了辖区药店护士志愿者到家中一对一义诊、组织太仓市某汽配公司的志愿者到服务对象家中送上中秋节日慰问金以及月饼礼盒以及附近有爱心的邻居每周一次定期到老人家中关注老人的身心健康，陪伴老人。
志愿者们以实际行动向服务对象表示关心和关爱，服务对象的社会支持网络得到了一定扩展，建立起邻里间互助友爱的助老氛围，服务对象对社会工作者和志愿者的服务工作表示感谢。社会工作者通过链接社会上的各方资源，让老人的社会支持力量更加多元化，生活上也能更便利一点。
第三阶段： 链接医药志愿者普及老年人健康知识与用药技巧
社会工作志愿者链接药店的护士上门为老人测量血压，嘱咐老人平时在生活中应注意些什么，如何用药等。社工与志愿者一起，仔细研读了包装盒与说明书，为老人讲解每个药物的对应病症以及服用时需要注意的事项，同时协助老人一起整理家庭药箱。
按照常用药，特效药等使用频次，将药分门别类进行收纳。每天常用的则放在易拿易放的床头柜，不经常的药则放在最下面，用盒子的大小进行区分。同时，协助老人核对了药物的有效期，将已经过期的药品投递到附近的“过期药品回收箱”中。
第四阶段：处理离别情绪，结案
在前两次次与服务对象的接触中，社会工作者真诚告知服务对象，距离我们的结案还有多久，还有几次，让服务对象已经有一个提前的心理预期。最后一次上门拜访的时候，正式告知服务对象，我们之间的服务关系结束，后续会有1-2次的电话回访，让服务对象有一个适应的过程。
社会工作者也给予服务对象感慨自己的离别焦虑，同时和服务对象一起回顾前几次的拜访，通过链接资源，扩大了她的社会网络支持，服务对象的内心情绪安定很多，抗逆力也有了很大的提高。社会工作者肯定了服务对象在情绪上的巨大变化，顺利结案。
五、总结评估
服务对象得到了社会爱心企业和邻里志愿者的持续关注，在心理上有了倾诉对象，原来单调乏味的生活丰富了起来。
有了倾诉对象，自己心里的苦也有了倾听者，情绪上得到了缓解。特别是在中秋佳节，爱心企业送来了月饼与慰问金，让老人感受到了社会的关注与关爱。
家人也提高了对服务对象的关心与关注，不再只是送食品，而是花时间陪伴老人聊聊天。通过志愿者上门服务义诊，讲解药物注意事项，服务对象不再像以往过度担心身体不适，吃错药的情况得到一定缓解。通过社会工作者的专业服务，在一定程度上丰富了服务对象社会支持网络。
六、专业反思
1.服务对象所面临的问题和困扰并不是一朝一夕就可以改变的，社会工作者在服务服务对象过程中，更多的是陪伴和支持服务对象，做一个合格的倾听者，接纳和尊重服务对象的内心表达，适当给以同理，与服务对象保持情感交流，这也是社会工作者与服务对象建立信任关系的基础。
2.社会工作者在进行个案管理的过程中需要站在服务对象视角去分析和看待问题，关注服务对象细微方面的诉求，能够通过邻里帮扶、志愿者上门、社区关爱等多方联动，从个人到家庭，再到社会进行了相关资源链接，这是社会工作者比较多元、专业地进行个案管理。
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