导读
心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。流行病学调查显示，我国35~74岁成人心衰患病率较高。随着人口老龄化加剧，以及医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。心衰如何治疗？预后如何？本期健康之初《名医专访》特别邀请了南方医科大学第一临床医学院南方医院心内科曾庆春教授，就心衰治疗的相关问题进行科普，以下是详细内容。
本期专家
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Doctor Kang
目前我国心衰的治疗现状如何？诱因有哪些？在心衰的综合管理方面我们需要注意哪些问题？曾教授
我们知道心衰确实是各种心血管疾病的最后战场，也是我们正在努力去攻克的一个难题，发病率也是挺高的，在2000年的时候发病率大概有0.9%。最近的一些文献显示发病率在逐渐的升高，甚至可以达到1.3%。治疗现状方面由于指南的发布以及广大的医护人员以及政府推动规范化诊疗的普及，使治疗有一个长足的进步。我们现在对于所谓的心衰治疗的金三角就包括RAS系统抑制剂，也就是我们经常用的ACEI类ARB类。普利类和沙坦类的药物是心衰治疗的基础用药之一，金三角之一。第二类是β受体阻滞剂，还有一个就是醛固酮受体拮抗剂，就是我们经常用的螺内酯这一类的药。这些就是我们治疗心衰的金三角。
这几类药随着现代医学的进步以及医护人员和政府的规范化治疗的普及之后，这类的用药比例在上升。另外利尿剂的用药跟以前没有太大的差别，因为它主要是用于改善症状的。另外一个就是地高辛的用药，地高辛的用药以前也是心衰的基础用药，但是随着最近的研究发现它对改善预后没有明显的效果，所以国外的一些医疗系统已经把它作为二线用药，甚至有些就不推荐用了。我们国家有我们国家的国情，这个药还在用，但是比例在下降。除此之外近几年有一些新的治疗心衰的药上市了，所以这类新的用药按研究来说它是会进一步改善心衰的预后的。
我们医院以及一些比较大型的医院都在跟进时代的脚步，已经在用这些比较新的药：比如说我们用的诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片），它是要比ACEI、ARB进一步改善预后的；还有一个叫SGLT2抑制剂，这个也是比较新的治疗心衰的药，这类的药也在逐步的提升使用的比例。随着这些新的药以及这些改善预后的药在心衰病人的应用比例的增高，心衰的死亡率、病死率在下降，包括住院的病死率以及急诊的病死率还有残疾的病死率也在下降。心衰是五年的死亡率，跟癌症是差不多的，大概死亡的比例是40%~50%左右，也就是说五年以后心衰的病人差不多有一半就死亡了，死亡的比例是跟癌症是差不多了。所以随着这些用药的普及以及改善预后的用药，还有新的进一步改善预后的用药的应用，心衰的病死率会越来越低，这个也是我们期望的一个效果。
除了这些，还有一些新的药物在研发或者有些已经在做临床研究，也能进一步改善这些心衰的预后，所以我们期望在不久的将来心衰的病人会得到越来越好的治疗。
根据我国一个关于心衰的研究，感染是心衰最常见的一个的诱因：比如说感冒或者是肺部感染，都会加重心衰，导致心衰的急性发作。另外一个就是心肌缺血，心肌缺血是第二个诱因，心肌缺血就比如说冠心病发作、心绞痛发作，本身有缺血的因素加重了，那心衰就会发作，这个是第二个诱因。第三个诱因就是过度的劳累或者是情绪激动，有些患者不注意，就是劳累的过度，或者是情绪一激动，就会导致这个心衰的急性发作。第四个就是容量负荷的加重，也就是说心衰的病人喝太多水了，没有注意尿量。因为心衰的病人，特别是很严重的心衰病人要注意这个量出为入，就是要注意自己的尿量来进行喝水饮水，这是第四个诱因。
第五个就是药物的依从性不足，不定时吃药，有时候你是忘了还是由于其他的原因，就是没有按时的吃药，导致心衰的急性发作。另外两个原因：一个是心律失常的发作，比如说房颤发作了或者是其他的心律失常发作了，会导致心功能的恶化，然后心衰发作；还有一个原因就是血压没控制好，突然血压升高，也会导致心衰的发作，这是第二个问题。第三个问题就是在心衰管理中我们要注意什么？这也是一个非常好的问题，这个问题我用三方面来讲如何进行更好的管理。
第一个就是要预防诱因，就是刚才说的这些诱因我们都要去预防，首先我们要预防感染，如果太冷的天气，我们要注意保暖，要防止感冒感染；第二个就是避免劳累，运动的时候要惦念着自己的运动耐量，不能太过劳累，还要避免情绪的激动；另外一个就要避免喝太多的水，注意量出为入，注意每天最好要量一下体重，自己看着体重来喝水，要控制容量；还要按时吃药，要依从性好，不能随便断药；另外一个要预防心律失常的发生，要药物来控制；其次血压也要控制好，这样就是可以更好的避免心衰的发作。这是我们在心衰管理中要必须要做到的。
另外一个方面就是对于医生来说，要叮嘱患者要定时来门诊、随诊，我们要对一些指标进行复查，要防止这个心衰的恶化；还要调整用药，根据病情来调整用药；另外一个就是要进行教育，跟患者多沟通，让患者了解自己的病情，更能配合去管理自己，还要注意患者要量血压、心率、体重，更好的管理自己。对于患者来说，自己积极的配合，配合要定期的去随访，去跟医生沟通。另外一个就是自己管理好自己，要定时的服药，要适量的运动，还有就是要注意预防诱因，要测心率、血压还有体重，最好能够记自己的出入量，喝多少，吃多少，然后排出多少，还要量体重。这样来管理就会更好一点，大概就通过这几个方面去把患者的心衰症状控制的更好。
Doctor Kang
针对导致心衰的不同原因，一级预防的具体内容有哪些？曾教授
心衰如果到后期的话，治疗效果就没那么好，我们如果能在早期把它阻断掉使它不发生心衰才是最好的。对于一级预防，它有很多的方面：包括危险因素的控制，还有疾病的进展，从A期、B期来预防心衰的发作。具体来说，首先就是要对危险因素进行控制，目前最主要的病因应该是高血压，我们如果能及早的把它控制好，不让它继续的恶化，这对于心衰的预防是起到一个非常好的作用。如果血压能控制好，大概可以预防一半左右的心衰发作，这是一级预防的第一个内容。第二个内容就是针对危险因素方面：血脂异常也是我们需要干预的，就是极早地把血脂控制的更好，使它不限制动脉粥样硬化性疾病进展，这也是非常重要的。
另外一个就是冠心病的预防，其实和血脂预防也是异曲同工的，也是要去预防冠心病的进展，使它往心衰发作更少一些或者是延缓它向心衰发作的一个时间，这是针对血脂和冠心病方面。另外一个就是血糖方面，糖尿病也要去预防，因为糖尿病不控制也会发生糖尿病性心肌病，然后导致心衰的发作，那我们如果极早的把糖尿病控制好，使它不发生心衰，也是非常好的一个事情。另外一个就是我们可以把战线拉得更前，我们可以在肥胖或者是在糖耐量异常的时候我们就来干预，就使它不发生糖尿病，更不发生心衰，极早的去干预，这也是一个一级预防的内容。另外就是戒烟限酒，也是预防心衰的发作的一级预防的内容。
还有一个方面就是针对一级预防，那就是我们会有一个对于有高危的患者，比如说这个病人有高血压、有糖尿病、有冠心病之类的病人或者有心脏的一些肥厚，这类的病人如果我们用心肌标志物检测（这个是预防或者是预测心衰的一个物质）。这个水平如果高到一定程度，比如说高到50以上，我们能极早的去干预，那可能对于心衰的一个发作也能够起到一定的预防作用。
Doctor Kang
心衰患者如何进行血钾管理？曾教授
心衰患者如何来管理离子的一个专家共识就是针对这个问题的，就是对于血钾的管理、血钠的管理，还有这些其他离子的管理。怎么来更好的管理这类患者的一个离子的水平？针对于血钾方面也是我们临床最常见的、最关注的一个问题，因为管理不好会带来很大的危害，甚至会影响预后。对于血钾方面，根据研究来说理想的水平是大概维持在4.0-5.0之间，这是比较理想的水平。有研究显示血钾在4.2心律失常还有心血管死亡的风险是最低的，也就是说对于心衰的患者是最理想的水平。如果太高我们要进行干预，如果是高的很厉害，高过7.0，那可能我们要透析进行治疗。
如果是高过5.0，比如说5.0~7.0之间，那我们可以用一些减钾药物治疗，来进行减钾。如果是4.0~5.0是最好的，如果是4.0以下我们可以进行相应的补钾，使血钾维持在4.0~5.0之间，这对心衰的患者是比较好的。对于监测和随访，要根据肾功能的情况来进行随访，如果肾功能正常，一般大概3-4个月监测一下就行；如果肾功能不好或者是你要应用一些袢利尿剂，那我们就要随访地更密切一点，可能要1-2个月随访一次；甚至如果是刚开始，我们可能1-2周要随访一次。
Doctor Kang
什么是冠状动脉介入治疗（PCI）？病人什么情况下需要做冠状动脉介入治疗？病人术后注意事项有哪些？
曾教授
我们国家的人均的PCI量确实是比发达国家要低的多，这是有多方面的原因，但是中国的还在增长。随着人民的生活水平的升高，医疗水平的升高以及国内的支架的上市，还有这些医疗耗材成本的降低，PCI的量可能还会在增长，这对病人应该是有获益的，特别是急性心梗的病人获益最明显。什么叫PCI？PCI的一个全称是经皮冠状动脉介入术，通过心导管技术疏通冠状动脉，也就是心脏的血管、心脏的动脉，把狭窄、严重狭窄或者是闭塞的血管疏通，使心肌得到更好的灌注。这个治疗方法就叫PCI，也就是经皮冠状动脉介入术，这是一个非常好的技术，也是能够造福很多很多的心脏病或者是冠心病的病人，是很好的一个获益的治疗手段。
手术的指针很多，概括起来主要是三个方面：一个方面是对于稳定型心绞痛的病人，也是稳定性冠心病的病人，如果是这个病人有心绞痛，而这心绞痛就是由于这个冠状动脉的粥样硬化导致的这个严重狭窄所导致的，那这类病人我们通过介入术，通过PCI把狭窄的地方解除之后，那远端的心肌就得到很好的血液灌注，可以起到缓解心绞痛的作用，这个是第一方面。第二方面对于不稳定心绞痛或者是非ST抬高心梗的病人，如果是高危的，那也要尽早的去做PCI。因为这类病人通常是由严重的冠状动脉的狭窄导致的，甚至是由闭塞导致的，这类病人要极早的把血管打通。
打通之后远端的心肌细胞就得到更好的血液灌注，对于心脏功能的恢复以及心肌细胞的存活还有预后都是很好的。所以这类病人也是需要我们去做PCI（介入手术）。还有最后一个获益最大，也是最明显的，就是对急性ST抬高型心肌梗死，这类病人时间就是生命，越早开通对他预后就越好。因为这类病人主要是因为冠状动脉的粥样硬化斑块破裂或者是侵蚀、破溃导致的血栓堵住血管，这个时候我们用介入手术（PCI手术）把它极早的疏通，心肌细胞就越快得到灌注，存活率就越高，那对于预后就越好，对心功能的恢复也是越好的。主要是这三类的病人，这一具体的指针有很多，我们需要去做PCI手术。
术后的注意事项主要有这么几个：一个是对患者来说遵医嘱去服药，这个是最重要的，然后定期来门诊复诊，一般我们是建议一个月门诊一次，我们会进行血液指标的监测以及心功能还有心电图的监测，我们来看一下患者对服药的效果以及PCI的效果怎么样；第二个我们要看药物有没有副反应、副作用，我们要及时的根据这些结果来进行调整用药，这个是第一方面要注意的。第二方面针对于用药方面还有生活方式的改善方面，这是跟冠心病的二级预防类似的，但是比冠心病的二级预防要更严格一点。
冠心病的二级预防可以用ABCDE这样来概括：A就是阿司匹林，这也是我们很多冠心病的患者应该比较熟悉的，这类病人是要需要吃阿司匹林的，除非他不耐受；另外一个是ACI类，ACI类也是普利类，一般冠心病或者PCI术后都应该要吃，除非是血压太低不能耐受或者是有禁忌症。还有一个是看心绞痛的一个治疗，心绞痛治疗就是包括硝酸甘油、单硝酸异山梨酯，这些是要根据患者的一个情况来进行应用，这个是A方面。就三个A、两个B，就是Blood-Control，就是血压的控制。第二个B就是β-Blocker，就是β受体阻滞剂，也就是经常说到β洛克、比索洛尔，这些药也是冠心病的病人要用的，除非他是不耐受或者是他有惊悸。
C也有两个，一个是血脂的控制，也就是我们经常说的他汀类的药物，如果他汀类不能把血脂控制的更好，那我们可以能要加上其他的降脂药，包括胆固醇的吸收抑制剂，还有一些更新的PCSK9的抑制剂的这些来控制血脂，要把血脂控制的足够低，对于不同的患者控制水平还是有差别的，但是我们对于PCI术后的患者，我们会建议更积极一点。第二个C就是cigarette，要戒烟，特别是PCI术后的患者一定要戒烟。还有两个D，第一个D是Diabetes，就是糖尿病的控制；第二个D是Diet，就是饮食，饮食要注意低脂低盐饮食，要清淡饮食，这是D方面。
E也有两个，第一个是Exercise，Exercise就是锻炼，要加强锻炼，锻炼也要根据病人的具体情况：比如心梗的病人，你不能一下子就运动的太猛，心衰的病人如果有冠心病合并心衰，也不能运动的太猛，要适量的运动，避免劳累，要根据自己的运动耐量去运动。还有一个就是E就是Education，Education就是教育，要跟医生保持很好的沟通，要去接受一些教育：包括疾病的教育，学习其它的一些生活方式教育，这些就是冠心病的二级预防方面。
而对于PCI术后的还要加抗血小板药物，不止阿司匹林，那可能是要波立维或者是倍林达，就是可能要栓疗。起码这对于PCI的病人至少要栓疗一年，这样对于疾病的控制或者是预后来说，会改善这个患者的预后，这个是第二个方面。第三个方面对于高危的患者或者是有多支病变的患者，要注意六个月到一年要来进行复诊，可能要住院，甚至可能要做造影，来进一步的评估病变的情况，动态的观察病变的情况，看需不需要二次的手术，起码要评估原来的病变做的怎么样，然后有没有新的病变，要看需不需要进一步的治疗。
总结
1、心衰的常见诱因：感冒或肺部感染、心肌缺血、过度劳累或者情绪激动、容量负荷加重、药物依从性不足、心律失常发作、血压没控制好。
2、针对心衰的诱因，一级预防主要包括控制心衰的危险因素，如已有基础疾病，需加以控制，如控制高血压、冠心病、糖尿病，戒烟等。
3、心衰患者的血钾水平维持在4.0-5.0之间是最好的，高于7.0需要进行透析治疗，在5.0-7.0需要进行减钾治疗，低于4.0需要进行补钾治疗。
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