【期刊瞭望】当糖尿病遇上慢性肾病3~4期，优选甘精胰岛素

慢性肾病（CKD）患者由于肾脏降解胰岛素能力下降，往往难以控制好血糖。自2004年以来，长效胰岛素类似物获批用于糖尿病患者血糖控制，且陆续在儿童、老人和妊娠糖尿病患者中开展PK/PD等相关研究，但很少关注CKD人群。迄今为止，尚无研究评估长效基础胰岛素类似物在胰岛素分泌减少、肾功能明显丧失且仅接受胰岛素治疗的2型糖尿病（T2DM）患者中的疗效和安全性。

基于此，来自圣保罗大学医学院内分泌科的Carolina C. Betonico等对比了长效胰岛素类似物（甘精胰岛素U100）和中效胰岛素（NPH）在T2DM合并CKD患者中的疗效和安全性，其结果将有助于更好地指导CKD患者的胰岛素使用。

研究人员在34例≥40岁、合并有CKD 3~4期的T2DM患者中开展了一项随机、交叉、开放性研究，患者随机分配至甘精胰岛素U100（IGlar）或中性鱼精蛋白锌胰岛素（INPH）治疗组，研究设计详见图1。主要研究终点是HbA1c水平和低血糖事件数在第1周和第24周的变化，次要终点包括血糖模式、体重和体重指数（BMI）以及每日胰岛素总剂量变化。

图1 研究设计

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vs. INPH，IGlar能有效降低

T2DM合并CKD患者的HbA1c

治疗24周后，IGlar组平均HbA1c水平从8.86％±1.4%降至7.95％±1.1%，而INPH组从8.21％±1.3%上升到8.44％±1.3%，且组间差异具有统计学意义（P=0.0285）。IGlar和INPH组的∆HbA1c分别为-0.91％（P<0.001）和0.23％（P=0.93）。意向性分析数据具有统计学意义（P=0.039）。

图2 基线和治疗12周、24周后两组患者的HbA1c变化

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vs. INPH，IGlar在T2DM合并CKD患者

中的低血糖风险更低

CGM监测结果显示，两组患者的日内血糖波动相似，具体表现为IGlar治疗期间平均日内血糖的标准差（SD）值为2.72 mmol/L（1.72-5.22 mmol/L），INPH治疗期间平均SD值为2.83 mmol/L（0.83-4.33 mmol/L）。

血糖模式的变化通过高血糖、正常血糖、低血糖的时间占比体现。数据分析显示，IGlar组平均每日高血糖时间占比显著低于INPH组（30％ vs. 38％，P<0.05）。

图3 平均每日高血糖、正常血糖和低血糖的时间占比

基于Monnier建议的方程，研究人员发现IGlar和INPH两组患者之间的无症状性低血糖风险无明显差异（P=0.54）。平均每位患者的低血糖事件总数显示出相同的趋势，尽管未达统计学差异，但IGlar组的低血糖事件总数有低于INPH组的趋势（4.9 vs. 6.3事件/患者，P=0.35）（图4A）；且IGlar组患者＜2.7 mmol/L的低血糖事件数量也有低于INPH组的趋势（0.7 vs. 1.03事件/患者，P=0.496）（图4B）。研究开始1周后以及胰岛素交叉分配后的同一时期，低血糖发作次数无明显差异（P=0.32）。

此外，INPH组发现2位患者出现严重低血糖，而IGlar组未观察到此类事件的发生（图4C）。需要注意的是，INPH组夜间低血糖事件是IGlar组的3倍（1.5 vs. 0.5事件/患者，P=0.047）（图4D）。

图4 每位患者不同类型的低血糖事件数量

两组患者的体重都略微增加，但组间差异无统计学意义（P=0.99）。治疗第24周时，两组间的基础胰岛素剂量（IGlar 0.31±0.13 U vs. INPH 0.34±0.15 U；P=0.45）和每日胰岛素总剂量（0.64 U/kg，P=0.66）相似。

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总结

这是首项评估在基础-餐时胰岛素方案下，采用长效胰岛素类似物治疗糖尿病合并CKD 3~4期人群的血糖控制和低血糖风险的随机试验。

研究结果表明，在T2DM合并CKD 3~4期患者中，甘精胰岛素U100作为基础胰岛素能显著降低HbA1c，同时低血糖特别是夜间低血糖风险低，整体疗效和安全性优于NPH。尽管治疗T2DM合并CKD 3~4期患者的成本很高，但该研究显示出的临床益处证明了使用基础胰岛素类似物治疗的合理性。

Betônico CC, Titan SMO, Lira A, et al. ClinTher. 2019 Aug 2

SACN.GLA.19.09.12483有效期至2021年03月