“翼下H”——翼点入路隐藏的骨性解剖

翼点（pterion），是神经外科医生最熟悉的解剖标志，也是医学生考试的必考题之一。众所周知，其定义为成人颅骨外侧面上蝶颞顶额四块颅骨形成的“H”形骨缝所在区域，深面恰有脑膜中动脉前支跨越并形成沟槽。

但它的命名是怎么来的呢？原来，该词汇源于希腊词根“pteron”，即“翼（wing）”的意思。希腊神话中，神的信使赫耳墨斯（Hermes）鞋子和头上各有一对羽翼助其飞行，头上的那对羽翼所在的位置就被称为“翼点”。在医学上，将其对应于新生儿蝶囟（sphenoid fontanelle）所在部位，而在成人即变成了上文所述的H形骨缝。咱们神经外科最最最著名的“翼点入路”（pterional approach），大家都知道是由Yasargil爷爷规范和推广的，但其用于额颞开颅的命名，据文献，则是由Hamby WB医生（1964）第一次提出。

图1：希腊神话赫耳墨斯（Hermes）、新生儿蝶囟、成人H形翼点

但今天的主角却是另一个隐藏角色——深藏于翼点附近深面的第二个骨性“H”。这是本人几年前在把玩手头颅骨标本时无意间发现的东东，对翼点入路的理解瞬间茅塞顿开。不吊胃口，直接上图。

图2：光照透视下露出的第二个“H”

如上图所示，当光线从眼眶和颅内照射时，蝶骨大翼外侧面上出现了不透光的第二个“H”（蓝色）。由于该“H”深藏于蝶骨大翼内侧，手术体位时，位于下方，故本人将其命名为“翼下H”。那么，它是怎么形成的呢？

我们先来看蝶骨大翼的解剖。

图3：蝶骨大翼的5个面

第一排，是我们熟悉的蝶骨大翼的3个面：

• 后表面：正对颅内的颞极

• 外表面：正对颅外的颞窝
  

• 前表面：正对眼眶的后外侧壁
  

第二排，则是另外两个相对陌生的面：

• 上表面：大部分与额骨连接并被覆盖，小部分被顶骨覆盖（见下文）
  

• 下表面：正对颞下窝并在内侧延续为翼突

其中藏得最深、最不好理解的是上表面。

图4：蝶骨大翼上表面三角（上两排摘自宣武李茗初老师课件）

可见蝶骨大翼上表面呈三角形，其三个顶点：红-蝶骨大小翼相交的点、眶上裂外侧端；黄-额颧蝶三骨之间骨缝的交点，绿-额蝶顶三骨之间骨缝的交点、参与翼点H形。另外，红点以内的眶顶由前方的额骨和后方的蝶骨小翼构成，红点以外的眶顶则全为额骨。三点之间的三条边，只能在眶内、颅内和颅外分别显示（上排最右图，红点应更靠内，位于眶上裂的外侧端）。

5个面组合起来，抽象一下，不难想象出它的拓扑学几何形态——

一个尖端指向眶尖、底面朝向颅外颞窝的横卧的四棱锥。

图5：蝶骨大翼四棱锥拓扑学

再从抽象到具体，看看从标准的四棱锥如何演化为实际的蝶骨大翼：

图6：从四棱锥到真实骨质的“翼下H”

又要进行假想：将四棱锥的4个侧面用四个手指向中心捏紧，使平面变成曲面（中图），尤其在靠近四棱锥底面即颅外侧的颞窝面处捏得最为严实，那么，这4个侧面在底面的附着线，从正四边形（左图）到飞镖形（中图），再到最后被压缩后形成了上文在灯光下透视出的隐藏骨性结构——隐藏在翼点附近、蝶骨大翼内侧的第二个“H”（右图）。

仔细分析一下这个“H”，它的短横杠已被压缩，导致左右两竖中部并拢。看看每个边的实际解剖意义：ab-眶颞分隔，即眶外侧壁与中颅窝分界的最外缘；ac-眶额分隔，即眶顶壁与前颅窝分界的最外缘；ad-额颞分隔，即前颅窝与中颅窝分界的最外缘，也即蝶骨嵴的最外缘（见下文）；eb-眶颞下窝分隔，即眶底壁与颞下窝分界的最外缘；bf-颞颞下窝分隔，即中颅窝与颞下窝分界的最外缘。

那么这个“翼下H”跟我们开颅有什么关系呢？

图7：“翼下H”与翼点开颅关键孔。

翼点开颅，传统的关键孔（Dandy's keyhole）打在颞上线最前端下方、额蝶缝的上方（左图，DKH），即“翼下H”的c点附近，目的是恰巧暴露额底/前颅窝底外侧的最低点。但是，开颅骨瓣需要同时暴露额颞，由上图可知，ab线势必阻挡铣刀的通过；该ab线大家一定很熟悉，就是常说的蝶骨嵴（具体见下文）；其在颅骨外侧面最接近翼点“H”骨缝，并呈一内陷的凹槽（翼沟），也由此可定位蝶骨嵴，预知铣刀受阻的位置。开颅时，我们通常绕过此处，或者用磨钻在此磨除一部分骨质后将颅骨骨折，相信这是每一位神外医生都熟悉的开颅技巧。但有了“翼下H”的概念后，我们就很容易理解，绕过的就是d点，磨除和骨折的就是ad线。因此，我在翼点开颅时喜欢将关键孔打在ad线上（中、右图），即一开始就去除了这一分隔，沟通了额颞，避免了绕行和骨折，同时又较Dandy孔更有美容优势。查阅文献，该关键孔果然已有报道，有学者将其命名为“蝶翼点”（sphenopterional point）。

上述与翼点开颅关键孔相关的问题，实际只用到了“翼下H”的的一部分。再来看单瓣法额颞眶颧入路的关键孔，基本涉及了“翼下H”的全貌。

图8：“翼下H”与眶颧开颅MacCarty孔

单瓣法要求将眶和颅形成同一骨瓣取下，那就必然需要作一骨孔能同时作为开颅和卸眶的起点。MacCarty孔是该入路较为公认的关键孔（左图），Rhoton教授认为将其置于额蝶缝上距离额颧、额蝶、蝶颧三缝交点后方5~6mm处最为稳妥（中图）。其实，MacCarty孔的本质就是跨越“翼下H”的ac线（及其前延长线）的任一骨孔，因为ac线就是眶额分隔的投影，骑跨ac线打孔，必能同时暴露眶和额（右图）。当然，实际应用中，Rhoton教授的研究更具有可操作性，但理解“翼下H”的ac线，更有助于对MacCarty孔的理解——MacCarty孔并不唯一。因此，Froelich教授演示了另一种更可靠更灵活的定位MacCarty孔的方法，即从前方沿眶骨膜外紧贴眶上外侧壁朝向颅外侧面插入一剥离子，在剥离子末端所指处钻孔，即可确保获得MacCarty孔。

图9：“翼下H”与Fukushima眶颧开颅关键孔

Fukushima教授则将此孔进一步向颞/中颅窝扩大，形成了所谓的“golf club head”关键孔（左图，中图为笔者所做解剖），以同时显露眶-额-颞，其原理就是以“翼下H”的a点为中心，同时跨越ab、ac和ad线，露出三者构成的“Y”形骨性分隔，其意义即在完成MacCarty孔颅眶骨瓣的同时又能实现上述“蝶翼点”额颞开颅的便捷。

另外提一下，无论上述哪个孔，都沟通了不同的颅内外空间，它们所处的平面并非一致，因此在钻孔时应注意磨钻朝向的方向，避免朝着“翼下H”骨性分隔内磨去，这样会在蝶骨大翼的骨质内“深不见底”而无法暴露硬膜。反言之，在常规翼点开颅钻孔时，若不恰当地朝向眶外侧壁打孔，也有误入眶内的可能。

最后来看蝶骨嵴（sphenoid ridge）。

图10：蝶骨嵴的详细形态学理解

丁香园上有个老帖子，就是讨论蝶骨嵴的准确定义，确实很难查到。Rhoton书中有几句话，“...the lesser wing of the sphenoid bone, which also forms most of the sphenoid ridge...”，“The pterion is located over the upper part of the greater wing and approximates the site of the lateral end of the sphenoid ridge”，由此可知（上两图），蝶骨嵴是分隔前中颅窝的一条长线（白色虚线）（当然，纵然锐利，但只要是骨质，就必然是有纵深的立体结构，见下文），由内侧的蝶骨小翼后缘（红色虚线）和外侧的蝶骨大翼的一部分（蓝色虚线）构成。外侧的这段线（蓝色虚线），其实是蝶骨大翼上表面最外侧部和后表面最外侧部的相交线；而这部分蝶骨大翼上表面最外侧部，并不是被额骨遮盖，而是被顶骨遮盖，这恰恰是翼点“H”骨缝存在短横杠的原因（下左，黑色箭头）。

开颅时铣下额颞骨瓣，我们在翼点附近始终可见一个三角形骨质断面（下右），这就是上述蝶骨嵴最外侧端（蓝色虚线部分、ad线投影）的纵深形态——ad投影线毕竟是通过“捏合”蝶骨大翼上表面和后表面而来的。蝶骨嵴内侧部（红色虚线部分）是蝶骨小翼的后缘，自然也有厚度。因此，蝶骨嵴不是线，而始终是被“捏合”的三棱锥（下中，蓝色三角即为该三棱锥的截面，以及图11绿色三角）。

啰嗦了这么些，是为了理解Yasargil翼点入路的关键步骤——

“Yasargil referred to the sphenoid wing as “the key landmark” in the approach to the circle of Willis”，即，磨除蝶骨嵴。问题是，到底需要磨到什么程度才是合格的翼点入路呢？

图11：蝶骨嵴的磨除范围

由图可知，磨除蝶骨嵴，应该以眶上外侧壁骨质被轮廓化作为标准，目的是让手术视角得以顺着圆滑的眶锥弧面深入，在观察基底诸池和脑底时能最大程度减少脑组织的牵拉。可理解为，将蝶骨大翼四棱锥的一个棱——蝶骨嵴三棱锥削除（绿色三角形范围即蝶骨嵴三棱锥的最大截面）；简化到“翼下H”投影，就是彻底削除ad线，打薄ab线，最终残留薄层的ca-ab-bf弧线（白色虚线）。当然，随着继续深入，前床突“继承”蝶骨嵴，成为从轮廓化了的眶壁弧面上凸出的最后障碍。因此，前床突切除术从本质上来说就是翼点开颅的终极步骤。

综上，“翼下H”有助于理解蝶骨大翼的形态，可加深我们对翼点开颅和额颞眶颧入路的理解。

主要参考文献：

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