前言：肺癌的诊断与治疗虽有很多指南共识，但一是有的指南滞后，二是这个领域新出现的问题太多，共识指南跟不上。所以其处理治疗好乱，而且并不只是基层小医院，省级的大医院也是非常不一致。我老在公众号上吐槽，本意不是故意要怼大医院，而是基于：一是希望给大众普及肺结节或肺癌诊断与治疗的知识；二是希望大医院大教授重视目前的乱象，从而及早出台更具操作性的，细化的诊疗共识或处理意见；三是确实看到有些现象，感觉挺愤慨的。虽然大多数网友是支持，但总有一些网友留言同行不能相轻、怼同行的人品肯定也好，或者说存在的问题可以内部讨论，但不宜放在公众面前。可我觉得难道捂着就没有问题吗?我只是基层的小医生，哪有能耐见到大咖，并探讨肺结节治疗的意见与想法，科研能力又不行，发不了高水平的论文，但我有颗真的希望为肺结节出力的赤诚之心，也一直为这努力。如果不能改变行业现状，我希望换个角度，改变大众对肺结节与早期肺癌的认识，从而当有的同行给出不同治疗方案给其选择时，也有一定的甄别能力，不至于多了弯路，也是一种努力吧！
网络问诊病例：
患者提交的信息：
男 68岁(1953-05-16) 山东
疾病名称:
肺结节术后随访 恳求叶主任帮忙看下片子
病情描述:
右肺腺癌 腺泡型为主 无淋巴结转移 脉管癌栓等都没问题，唯一高危因素:侵犯脏膜但是没有穿透。术后预防性化疗三个疗程，随附术后四个月复查结果 恳请叶主任帮看看左肺有没有特别紧要处理的不好的结节 拜托了！
在肺结节群里与主任相识，看了您许多文章，被您和兵哥的钻研精神感动。看得出你们是真心钻研的德技双馨的人。非常佩服和感动。后来关注了您的抖音科普，心生信任和敬佩。家父去年11月体检中无意查出肺结节因为离胸膜近，我们非常果断的立马选择了手术，行右肺上叶切除，术后大病理浸润性腺癌 腺泡型为主 唯一高危因素是有脏膜侵犯但是没有穿透。医院给的分期是1a但是说1b更合适 因为毕竟有脏膜侵犯虽然没有穿透，还是建议我们做四个疗程预防性化疗(目前已经打了三次化疗)。昨天家父做了术后四个月的复查，看您文章科普特别敬仰您，得到结果后特别想发给您帮阅片研判一下。特此打扰。希望得到您的帮助和指导。1 .术前说左肺也有不好的结节 但是右肺比较紧迫就先做了右肺。恳请主任帮看看左肺到底什么情况？2.术前及术后1个月几次ct都没有提示有 纵膈淋巴结，但是这次复查突然提示有1.5*1.0的纵膈淋巴结？是炎症可能大？还是转移灶？大病理早期 打着化疗呢 不会这么快出现转移吧？揪心 恳请主任帮忙研判分析。3.肾上腺那个腺瘤不知道是否需要处理？目前没有症状 给叶主任添麻烦了。知道你们工作繁忙，主任得空帮阅片研判已经感激不尽 不求立马回复，得空回复已经非常感恩。给您添麻烦了。谢谢叶主任。
术前右侧病灶CT报告与主病灶截图：
报告上示右上叶混杂磨玻璃结节，长径1.2厘米，左上叶尖后段有范围2.0*1.4厘米的结节灶，其内见扩张支气管影。还有多发磨玻璃灶，大的直径约0.8厘米。
右上这个主病灶基本上是实性，边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头），而且血管进入明显（桔色箭头），整体轮廓清楚（红色箭头）以及表面有分叶征（砖色箭头），病灶与胸壁邻近，但没有胸膜增厚或宽基底与胸壁相连，所以是较为典型的肺癌表现，而且考虑浸润性腺癌。术后也证实是为浸润性腺癌的了，好在淋巴结阴性。
术后影像展示:
左上病灶1：淡磨玻璃结节，轮廓清楚，有血管走向病灶
左上病灶2：微小淡磨玻璃结节，轮廓清楚
左上病灶3：小磨玻璃结节，密度低，轮廓略糊，长条状
左上病灶4：极低密度磨玻璃结节，但有微小血管进入（红色箭头），整体轮廓与瘤肺边界是较为清楚的
左上病灶5：微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，似见中间小空腔，但并不确切，也可能是小血管局部炎症，两支靠在一齐导致这样的影像，至少风险是极低的，目前不需管它。
左上病灶6：这个病灶轮廓不清，较为散在，密度高的成分呈斑点状，我们见桔色箭头所示的血管壁不连续，感觉绿色箭头所指处是断开或不完整的；粉色箭头示存在实性成分；黄色箭头示病灶内部有扩张的细支气管；紫色箭头示病灶边缘欠平整，有点像毛刺样，但总体这个病灶太散了，密度不高，也不聚拢，所以感觉不太像恶性，需要时间来证明它会不会进展。
左肺病灶7：肺底淡磨玻璃影，轮廓欠清，说不上是不是结节，只是感觉有些密度稍两样，有血管走向病灶侧（桔色箭头）；另有绿色箭头所示的实性微小结节，与血管相连，考虑肺内淋巴结可能性大。
但反复找左侧的病灶，也没见到其他尖后段2.0厘米的病灶，不知道是不是就是指病灶6，但这个位置大概在尖后段与舌段之间的位置，具体需要三维重建才能更清楚。
我的回复意见：
桔色圈起来的考虑是不典型增生可能性大，目前密度低，风险不大；黄色圈起来的较桔色的密度更低，以肺泡上皮增生可能性为大，风险较桔色的更低。红色圈起来的轮廓较模糊，边界不清，但它有血管壁的不连续或破坏的样子，也有细支气管扩张，比较符合当地影像报告所说的左上叶后段病灶的描述。这个病灶从密度与形态上看良性的纤维增生或伴局部慢性炎可能性大些，但因血管与扩张细支气管的关系，有些许不放心，但直接考虑手术还是太过积极了一些。我的意见还是先再随访下看看，或者下次做下左上叶靶扫描加重建。另外的一个问题是术后辅助化疗的事情，侵及胸膜虽然分到T2a,是1B期（分期标准中就是写“侵犯胸膜”，但没注明是否要“侵透”，或者“侵及”就可以了。但这种1B与实性肿瘤达近4厘米（按第7版分期即使5厘米也是1B期），没有淋巴结转移时的1B显然不可同日而语，且没有高危亚型或高危因素，按指南不必化疗的，即使1B期有高危因素，也是权衡利弊后多学科讨论决定是否化疗。个人以为不必化疗了的。何况化疗只是提高5%的5年生存率，效果非常有限，针对早期的更加不限，或者无效。以上供参考！
有关化疗方面的指南表述：
上图示：术后辅助化疗能够带来的生存获益有限，5年生存率提高约5%。要知道这是总的所有术后辅助化疗的，如果单1期的，即使1B期必边这5%也没有，因为越是针对偏晚期的越可能获益。
上图示：1A期的术后只需定期随访；1B期的术后可随访，如果辅助治疗需多学科评估，评估每例患者术后辅助化疗的益处与风险。如果有高危因素，包括低分化肿瘤（本例不是）、脉管侵犯（本例没有）、脏层胸膜侵犯（本例有，但没有侵透）、STAS（本例没有）、姑息性楔形切除（本例不是楔形切除）这些情况推荐术后辅助化疗；再有就是病理亚型以实体型或微乳头为主的也可考虑辅助化疗。
个人思考：
我们再来掰扯下这个侵犯胸膜的高危因素与化疗带来获益的关系，这在以前的微信文章中也说过的。分不同情况：1、实性肿块或高危亚型的腺癌，伴有胸膜侵犯，必可以术后辅助治疗，即使获益不多，化下总比不化好，免得将来后悔（虽然化疗根本不可能治愈肿瘤）；2、磨玻璃或混合磨玻璃，病灶又在3厘米以内，如果没有侵犯胸膜是1A，而且没有高危亚型，此时只是因为肿瘤位置靠近胸膜，从而侵及胸膜给分到1B去了：风险关键点在哪里？不侵犯胸膜1A，侵犯了1B，那么侵犯后怕的是胸腔种植转移或者胸膜下淋巴管网丰富？容易经淋巴结入血（淋巴结已经确认阴性）从而远处转移？难道是这样吗？如果是，胸膜腔的种植与血行转移是化疗能治愈的吗？显然不能！那么化疗的意义何在？3、即使实性病灶，如果3-4厘米之间（按第8版分期是1B），没有高危亚型，也没有脉管癌栓或STAS，也是切肺叶的，那么要术后辅助化疗吗：我们知道现在越来越多人认识到，STAS与高危亚型（可能包括脉管癌栓）与预后的关系非常大，只从肿瘤大小、淋巴结与远处转移三个维度来判断分期与预后可能存在瑕疵（目前的分期就是看这三个方面）。如果这种没有高危亚型与高危因素的1B事实上风险相对并不大，针对它们的术后辅助治疗获益可能并不大，也许真若等这种病例出现了转移再治疗，并无多少区别；4、同前一点，继续假设，如果2-3厘米之间，甚至小于2厘米，如果实性，高危亚型为主型，或再伴STAS与脉管癌栓，难道能放心不给术后辅助治疗吗？所以不单只看术后分期，要结合病理亚型与高危因素，出台更细化的，更具可操作性的治疗指南或共识，是临床非常迫切的需求，也是尽最大可能改变目前混合局面的重要举措。只是我无能为力而已！
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