网络问诊病例：
患者提交的信息：
本人今年59岁，男，平时不抽烟不喝酒。小时候有百日咳史，30岁左右曾有左侧气胸史。至少有40余年的支气管扩张、咯血史。无家族肺癌发病史。平时比较注意身体，极少感冒，基本无痰，属于干性支扩，每次咯血量均很少。年轻时偶有发作，近20年每1-2年会发作一次。最近2021.2.10、2022.3.6各又发生咯血一次。近几个月在本地医院做过以下检查: 隐球菌抗原检测(阴性)、结核感染T细胞检测(阴性)、G/GM试验:(阴性)。近十多年体检肿瘤标志物检测均在正常范围内。近几年共做过6次普通CT，最早2016.11.6及2017.1.21，最近2021.10.31。每次均提示两肺有多发结节，因考虑有支气管扩张咯血等基础疾病，认为炎性结节的可能性比较大，一直建议我定期随访。现左肺下叶有一个结节，已随访3年了，2017.12.2的片子该位置并无结节，但有明显的支气管扩张影。2年后，即2019.12.11CT该位置已长出一个近似实性的结节。从水平面、冠状面、矢状面连续观察，该结节出现的位置、结节的形状、结节的走向和未出现结节时相对应位置的支气管扩张影高度重合。当时医生考虑可能支气管发炎，造成局部支气管栓塞，建议随访观察。2020.11.15 CT该结节变化不大。2021.10.31CT发现该结节比之前有所增大(目前已接近2cm)。考虑到2021.2.10仍有咯血史，有专家认为还是考虑炎性可能，建议继续随访。也有专家建议手术干预。从2019.12发现该结节至今，除前面介绍的检查内容，没有再做过其他进一步的检查，也没有对结节采取其他任何治疗措施。
叶主任，您好！我在今日头条关注您很久了，发现您看片非常仔细，观察分析判断结节的性质极为精准。我的相关病情介绍，最近4次DICOM文件，CT报告及其他辅助检查报告已上传给您。烦请您在百忙之中给我诊断一下，谢谢！
希望得到的帮助：
重点咨询左肺下叶结节的性质?是否可以继续随访观察?后续应该怎么做比较好?有没有什么建议?
图像展示：
先来看2017年的：
左上病灶1：偏实性结节，边缘略显模糊，密度稍不均，考虑炎性可能性大
左上病灶2：实性结节，伴有长毛刺，缺乏膨胀性，考虑慢性炎可能性大
左上病灶3：片状模糊影，连续层面看更大范围，而且是连成片的，考虑非肿瘤性质
左上病灶4：淡磨玻璃影，边界显糊，因鉴于有多发炎症性病灶，所以也要首先考虑是炎性或纤维增生性质的；
左上病灶5：局部支气管扩张考虑（绿色圈起来的区域）
右侧病灶6：磨玻璃结节，但刚好位于叶裂处，边缘也显模糊，不容易是肿瘤性质，叶间的病灶容易是炎性或积液之类的。
左上病灶7：密度较高的小结节，有长毛刺，缺乏膨胀性与收缩力，不似肿瘤性质。
右下病灶8：混合磨玻璃结节，但实性部分密度高，磨玻璃部分密度过低，更倾向炎性改变的影像特点
左下病灶9：实性小结节伴长毛刺，边缘模糊，也是像炎性的。
再来看2022年的：
左上病灶1：与2017年时相仿，考虑炎性
左上病灶2：也与之前相仿，考虑炎性可能性大
左上病灶3：片状磨玻璃影，模糊，考虑炎性病灶
左下病灶4：偏实性结节，密度较高，边缘较清，但缺乏膨胀性，更符合炎性
左上病灶5：局灶支气管扩张表现
左下病灶6：局部点状高密度影，连成条状，考虑纤维增生或慢性炎之类
右下病灶7：斑片状模糊磨玻璃影，虽轮廓较清，但整体轮廓不是聚在一起的，不似圆形或类圆形肿瘤的样子
右中叶病灶8：支气管扩张明显
左下叶病灶9：实性结节，缺乏膨胀性与收缩力，考虑炎性
左上叶病灶10：斑点状高密度影，考虑炎性
左下叶病灶11：较大的实性结节，边缘非常光滑无毛刺，略呈分叶状，中间密度稍低，整体密度较为均匀，感觉更像良性些
左下叶病灶12：点状高密度结节，连续层面看沿小血管走行，局部密度高成结节状，考虑良性病灶
主病灶（左下病灶11）横断位显示病灶边缘非常光滑，没有毛刺或棘突，也无血管进入，分叶征是有的，周围较为清晰无渗出性改变。
主病灶矢状位显示病灶沿支气管走行方向延伸，缺乏膨胀性，也无明显收缩力，对周围组织没有造成牵拉
主病灶冠状位显示病灶部分边缘凹陷或平直（绿色箭头），整体密度均匀，像粘液（粘液腺癌也会这样的表现）；部分区域有小棘突或毛刺样（紫色箭头）。
我的意见：
2017年时的CT有异常病灶的地方，多为实性小结节，因合并存在支气管扩张伴局部感染，所以结节均首先考虑炎性或粘液栓或痰栓之类的可能性大。到了2022年的，有些病灶与之前相仿，最主要的是左下叶的病灶新增，而且比较大，大概当心的是这个。可是我们从冠状位与矢状位看，这个病灶一是边缘非常光滑，大部分边缘没有毛刺或棘突征，而且密度均匀，不是肿瘤那种杂乱密度的表现；二是呈长条状，且沿支气管走行方向，同样显示表面光滑。所以我的考虑仍是粘液栓可能性为大，暂时不建议手术，宜再随访观察下为妥。但毕竟实性病灶，而且粘液腺癌也会有类似表现，少部分小细胞癌或鳞癌也可能影像表现有交叉，所以持续的关注仍是必须的。当然若查下增强CT或PET-CT也是可以考虑的。只是如果不查，过3-4个月复查看有没有进展，有进展再进一步检查，稳定或有好转则继续随访，并逐渐延长复查间隙也是可行的。以上供参考！
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