前言：我们知道肺癌的治疗与其分期密切相关，而分期最主要从肿瘤大小（T分期）、淋巴结有无转移（N分期）以及有无远处转移（M分期）三个方面来界定。如果我们暂不考虑微转移，那么N与M是否有转移是比较明确的，有肺门或肺内淋巴结转移则N1，有纵隔淋巴结转移则N2，有锁骨上淋巴结转移A或对侧纵隔淋巴结转移则N3；有远处器官转移则M1。以前一直以为T也是明确的，测量出来是多大便多大。但随着接触病例的增多，以及磨玻璃结节、囊腔型肺癌等大量出现，现在觉得这个T分期，也就是肿瘤大小还真是个事，它不是一就是一、二就二这么简单。今天我们从一个实例入手来表达下这个T分期的困惑以及个人的一点想法。
金华的某A，今年59岁，检查发现右肺占位，临床居然没有任何呼吸道症状，先来看他的胸部CT：
病灶出现，此层面片状模糊，但边缘锐利，诸多毛刺样伸向周围肺组织
出现实性成分，整体杂乱，边缘锐利毛刺，向周围肺组织浸润延伸
到更明显的层面显示了病灶实性致密，表面有浅分叶（砖色箭头），大部分区域均有细的较长的锐利的毛刺（紫色箭头），与胸壁之间有牵拉（蓝色箭头），靠纵隔侧杂乱的细小支气管被牵拉扩张
病灶呈肿块状，边缘毛刺明显
毛刺、分叶、牵拉及密度不均
病灶密度高，表面分叶
有少许偏磨玻璃成分（绿色箭头）
病灶边缘部位见到支气管，感觉比较僵硬，而且内壁欠光滑（黄色箭头）
纵隔窗显示病灶实性伴有浅分叶
影像印象：
这样的右上叶占位，是典型的恶性表现，某A查出这病灶后开始本来想穿刺活检，但后来初接收入院科室（因其他不适住院）与我们胸外科都认为不必穿刺，反正穿了是肺癌需要手术，穿了即便没见到癌细胞，也仍要考虑假阴性，不可能放心随访不手术，所以就没有穿刺，经过沟通后转来胸外科直接予以行右上叶切除手术。下面是手术时取出的标本以及术后的病理结果：
病灶明显质硬，鼓鼓的，而且表面皱缩，有强收缩力
剖面见肿瘤质地致密，切面灰白
病理示肿瘤长径4厘米，浸润性腺癌，实体型结构为主，部分为腺泡型（30%），侵犯段支气管壁（我们影像上也发现后段支气管僵硬，内壁不光滑）。
淋巴结没有转移，分期ⅠB期，因为淋巴结阴性，远处没有转移，N与M都是0，肿瘤大小T是4厘米，按下面分期的标准是T2aN0M0属ⅠB期。
其实这个4厘米大小，本身也是非常纠结的，因为分期标准中大于3厘米，而小于或等于4厘米是T2a，而大于4厘米小于等于5厘米的话是T2b，那便是ⅡA期了，这，这刚好临界，难道4厘米与4.1厘米这1毫米的差异有区别？当然分期总要有个标准，所以这也是没有办法的事。但临床上我们考虑问题时是不是需要更加灵活掌握？比如磨玻璃为主的，分化程度良好的，虽然在临界数值附近，可往低靠；而实性的，分化程度差的，是高危亚型的，则往高靠。就如这个病例，我们在术后处理上，是不是宜按ⅡA期考虑！
其实今天要讨论的还不是前面提到的这个临界值的问题。而是更为复杂与困惑的问题：这个病例在CT上测量的长径达到55.6毫米！就如下图所示：
这，这，这！更是差别大了去了！如果按CT上测量的大小，已经大于5厘米了，妥妥的分到T3N0M0，是ⅡB期了！也就是说某A的这个病灶按临床影像测量的大小分是ⅡB期，而按切下来的标本上测量的病理分期是ⅠB期！这差别就大了，不管术后辅助治疗给与不给，还是长期预后的判断、治疗效果的评估都有非常大的差异！
为什么会有这么大的差别？我认为主要是病灶并不全部实性致密的，它靠纵隔这侧相对不密，肺切下来以后局部有萎陷或塌陷，影响了长径的测量。延伸出去，我们也要考虑比如囊腔型肺癌，切下来后中间空腔部分塌陷，测量大小按哪个？囊壁贴合后的有形成分，还是中间空腔部分有张力情况下的CT上表现的距离？可是肺癌分期标准没有给我们答案，因为传统肺癌实性病灶这种差别是不大的，没有现在这样显示出突出的矛盾。
个人想法：
按传统临床思维，病理结果出来以后的分期为准，要将原来术前的临床分期进行修正。所以按理说分期要以术后病理分期为准，但当淋巴结情况一致，远处转移有无一致，T大小不一致，这时候若按离体标本上的大小来测量，特别是磨玻璃结节、囊腔型肺癌、混合磨玻璃结节伴有较多磨玻璃成分的时候，显然不能反应真实的、在机体内肿瘤大小的状况。当然因为如果磨玻璃结节，多在3厘米以内，即使T1a\b\c有所差异，因为仍都是ⅠA期，对术后的处理影响仍是没什么差别的。而如果磨玻璃结节即便临床3厘米，比如纯磨玻璃3.1厘米，本身风险仍不大，难道一定要按ⅠB期处理？显然事实上可以按ⅠA期考虑。而实性病灶，实体或微乳头为主型，即便是3厘米或2.9厘米，乃至2.5厘米，其实也可按ⅠB期来对待。个人的意思也就是说TNM分期在临床实践中已经落后于时代，最好能综合考虑病理亚型、磨玻璃成分、高危因素等这些明显会影响预后的因素，结合到分期当中去。传统T分期的大小与浸润深度是一方面，病理亚型、高危因素、合并磨玻璃成分与否等也是重要的方面，它们在分期中的缺位势必带来临床处理的混乱以及病情评估的不准确！
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