前言：今天分享的这个病例非常特别，其实我早在想在公众号上进行详细分享，并期望大家讨论。但因种种原因，以致一拖再拖，趁这两天有时间，我好好整理了下，并将他的整个诊疗过程进行还原，希望对大家提供一些借鉴，也希望能在文末留言，进行探讨。
前提：这位病友是当时医院体检中心主任很要好朋友的丈人，病友的家人都非常通情达理，而且病情沟通一说就懂，依从性也非常好。现在他的家人不单是同事的好朋友，也是我心中非常认可的好友。行医生涯中，感谢能遇见如此善良、明理、友好的，能从医患关系变成朋友关系的病友及家属。
（一）检出双侧肺多原发鳞癌
先来看2021年多学科讨论时整理的病史：
病友是2019年7月因痰血检查发现左上叶与右下叶均为鳞癌的，但当时坚决不同意放疗，怕老爷子知道病情。
2019年7月影像：
先看右下叶病灶：
再看左上叶病灶：
下面是术前气管镜检查确诊两侧均为鳞癌：
由于已经有病理结果，影像上也是挺典型的，我们不再分析影像特征。
肺功能提示中度混合性通气功能障碍、MVV中度下降、弥散功能轻度下降。
病情总览：
左上叶与右下叶双原发肺鳞癌，肺功能不能耐受两侧同期或分期肺叶切除，患方坚决不同意放疗，但十分积极要求手术，哪怕分期均做肺叶切除影响日常生活也有强烈的手术意愿。
网络多学科讨论：
临床决策思路：
最后的意见是先做右下叶病灶的冷冻消融，待身体情况允许后尽快行左上叶切除加淋巴结清扫术。伺机再评估右侧有无以后再切肺叶的可行性（延长间隔，看肺功能代偿情况）。但是由于当时医院并没有开展消融，所以联系了李钟教授后，时间要一个月之后，顶着两处鳞癌，什么也不做，感觉心理上极不踏实。所以经过与患者家属沟通，考虑消融前先多西他赛加奈达铂化疗一次，以期望能延缓下肿瘤的进展，既为右侧病灶消融争取点时间，也为左侧病灶下次手术争取时间。
（二）右下病灶消融
2019年8月底，病友入院安排冷冻消融治疗。
以上诸图显示了当时冷冻消融的情景。可见消融针位置非常好，在肿瘤的中央，冰球覆盖范围理想，应该效果良好的。
上图是消融后次日拍的胸片，见术野情况佳，没有出血积液等情况。
上两图为消融后1周复查胸部CT的右肺病灶情况，肺窗绿色箭头区域为冷冻后的针道周围影像表现。
（三）左侧上叶胸腔镜下根治手术
右侧消融后1月许，再次入院完善相关检查，先来看病灶的情况：
临床决策思路：
可见手术结果显示左侧肿瘤最大径约4厘米，切缘阴性，淋巴结24枚均阴性。考虑到右侧仍有肿瘤在，且左侧病灶也有4厘米，术后予以辅助化疗，并加用特瑞普利单抗免疫治疗以及化疗完成后特瑞普利单抗单药维持。当时想法是通过免疫加化疗控制病还必须，尽量延长可能的两次手术时间间隔，以便机体更好的代偿，希望右侧仍能有手术的机会。
（四）随访中右侧病灶进展及处理
临床决策思路：
随访期间曾评估肺功能，均考虑无法再耐受右下叶切除手术。所以就选择保守治疗。定期复查时，到了2021年6月时发现右侧病灶较前明显有进展，范围扩大。这时候，我们再与病友家属沟通，再次建议SBRT治疗，因为全身他处检查没有任何转移，只是右侧原来消融过病灶开始进展。化疗与免疫又已经用过，免疫治疗还在维持中，所以肯定要考虑针对右侧病灶的局部控制措施。好在这次病友与其家属同意放疗（其实考虑原因是病友经过这么长时间的手术、化疗以及免疫治疗，其实自己心中也有数，是得了肺癌的，只是大家都不说破。在没有办法耐受手术，且消融又曾用过的情况下，SBRT显然是最好的选择）。
（五）立体定向放疗以及后续随访情况
2021年6月左右，病友接受了SBRT治疗。
这是于2021年12月时复查的情况，分别是右肺病灶的肺窗与纵隔窗。
以上诸图是2022年6月复查时的肺窗与纵隔窗图像
上图是SBRT前与之后4个月、8个月和12个月时的肺窗病灶形态，感觉持续好转。近日也已经复查，但我没有拿到影像资料，报告与6月份相仿。
感悟：
今天分享的这个病例，如果两侧分开来看，都是早期肺癌，没有淋巴结或远处转移，但因为生长的位置以及年纪、全身情况等不适合分别进行根治手术。所以在初期坚决不同意放疗的情况下，我们选择了右侧先冷冻消融控制，在等待冷冻消融期间为防进展还化疗了一次；之后左侧行胸腔镜手术，并术后辅助化疗以及免疫治疗，再后免疫维持；维持期间右侧原来消融的病灶复发进展，又进行了SBRT治疗，至今已经一年还多3个月，但情况仍稳定。这个病例的治疗与处理倾注了我们很多的心血，也反复多次与上级医院的教授老师沟通。应该说，到目前为止，效果还是令人满意的。今天在公众号进行分享，也为了一是供同道们参考；二是希望同道们讨论留言，有没有更好的治疗思路；三是后续如果再复发进展，如何处理比较好。
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