疑难病例AB选:
浙江衢州的某A,女性,今年64岁,前段时间因胸闷在外院检查,发现左肺下叶占位,冠脉CT基本正常,肿瘤筛查指标以及炎症指标均正常。她的影像有些奇怪,良恶性比较难定,我们先来看看她的胸部CT图像:
肺窗图像:
左下叶靠近主动脉处异常病灶,实性,沿着主动脉,略呈弧形,像覆盖在主动脉壁上,但没有侵犯或愈着。此层病灶边缘显得不那么清,因长条状,像是炎性的。
病灶离肺门部近,灶内可见支气管通气(黄色箭头)
病灶与主动脉之间有间隙存在(蓝色箭头),毫无侵犯或压迫;灶内有通气的支气管管(黄色箭头);病灶轮廓较清(红色箭头)。
上图是较大层面,病灶边缘很清,没有任何毛刺或明显分叶(红色箭头);灶内多发的蜂窝状支气管通气的征象(黄色箭头);与主动脉之间有间隙,没有侵犯或粘连影响(蓝色箭头)。
上图见灶内支气管有些扭曲(黄色箭头);与主动脉和胸壁间均无明显侵犯,距离胸膜这么近,也未见牵拉(蓝色箭头);边缘似乎见少许磨玻璃成分(绿色箭头);病灶轮廓较清(红色箭头)。
上图见病灶似乎是混合磨玻璃密度,有磨玻璃成分,边缘不是特别平整,整体轮廓较清。
上图是边缘部分
纵隔窗图像:
最大层面的纵隔窗,见略有强化,与主动脉之间紧挨但不侵犯,与胸膜近但无牵拉,纵隔淋巴结未见明显肿大。病灶位置与下肺静脉近。灶内蜂窝样扭曲支气管通气征。
气管镜检查结果以及气管镜病理结果:
抗炎治疗10来天,之后过了一个多月复查胸部CT:
病灶几乎没有任何变化,但边缘非常光滑,分叶、毛刺、膨胀感、胸膜牵拉都不明显,对周围结构了无破坏。
这个病例有些疑难!
符合良性的特点有:1、随访无明显进展;2、气管镜未见粘膜受累、活检未见癌细胞;3、影像上边缘过于光滑,没有任何毛刺、分叶、胸膜凹陷或牵拉等征象,也不侵犯邻近结构;支气管内仍通畅,没有截断或侵犯堵塞。
符合恶性的特点有:1、边缘过于光滑不像普通炎症;2、抗炎无吸收好转;3、部分层面有磨玻璃成分;4、灶内支气管扭曲,既不像支气管扩张,也不像普通肺不张,与肿瘤牵拉影响支气管更像些。
我的想法:
我一直反复强调并坚持认为,我们不必过于纠结最后的病理结果,而是从风险大小来考虑是否该干预处理。如果病灶是良性的,结果我们做了手术,带来很大的创伤,那是不划算的;如果病灶是恶性的,结果我们随访过头,导致肿瘤转移扩散,那也是要尽量避免的。这个病例比较纠结主要在于:病灶位置不好,太靠肺门部,局部切除有些困难,不一定能行,而若直接切肺叶,若是良性病变,显得可惜了些。但随访加抗炎都没有改善的蜂窝状占位性病变,放着心里也不踏实。我们考虑倾向手术,我想手术中的思路是:先游离下肺韧带,并将后纵隔胸膜打开,尽量显露清楚下肺静脉,视术中情况,看能不能避开下肺静脉先将病灶局部切除。若病灶是良性,比如慢性炎或发育不良,则贴着下肺静脉切,即使有少许病变组织仍没被切光,也不影响啥,至少下叶能保留着还是对日常生活影响更小些。而若没法用钳子夹起来或局部切了后是恶性的,那当然需要做下叶切除了。
亲们,你觉得这个病灶更像良性还是恶性呢?
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