网络咨询病例：
基本信息：
患者，女性， 60岁。
疾病描述：
两肺多发结节。二年前左肺手术，有二结节，二结节免疫组化，基因突变相同，术后化疗，靶向药治疗，现已结束治疗。
希望获得的帮助：
最近11月CT与2年前手术时CT比较，右肺结节是否有进展？新增一结节可是转移？
图像展示与分析：
我们先来看2020年8月手术前的片子：
左肺病灶：
左上叶混合磨玻璃结节，边缘似乎显模糊，但灶内密度不均，感觉比较杂乱。
病灶内部杂乱，高密度成分也较多，并有细支气管扩张，边缘显模糊，但整体轮廓相对还是较为清楚的。
实性成分较多，灶内细支气管扩张明显，边缘有的地方有毛刺征。边上虚线示2厘米长度，可见病灶长径大于2厘米。
病灶内部有实性成分，边不清，灶内许多血管穿行或发出分支，明显比周围正常肺组织内多，而且乱。
病灶总体轮廓较清。
斜裂有轻微牵拉（蓝色箭头），病灶轮廓较清，灶内杂乱。
混合磨玻璃密度。
叶间裂牵拉以及瘤肺边界欠清，总体轮廓尚清，磨玻璃部分密度较低。
病灶相对还是比较集中在一个区域，他处肺均清晰。叶间裂牵拉。
表面似有浅分叶似的。
轮廓较清。
在上图层面瘤肺边界较清
报告说左上叶混合磨玻璃结节影，直径约34毫米。
左上病灶印象：
这个病灶虽然瘤肺边界欠清，但总体轮廓相对仍集中在同一区域。而且内部密度杂乱，血管纵横交错，明显比周围组织血管多得多，但血管壁又显模糊，灶内还有细支气管扩张，并见部分边缘毛刺以及叶间胸膜牵拉，其实这是挺典型的恶性影像表现，乍一看像炎性。实际上不是，如果真的下不了结论，也可抗炎治疗后短期复查，如果没有好转，则更可基本确实是恶性的。
手术结果：
患者在某医院做了左上叶切除加淋巴结清扫。病理结果如下：
这就奇怪了！术前片子上说左上叶病灶34毫米，混合磨玻璃结节。术后病理说2处病灶，均1.5厘米大小，病理亚型一样、免疫组化结果一样、EGFR检测结果一样。另一个病灶是哪儿来的呢？
我们来看左上叶病灶的最大层面有两处：
上图是从肺尖往下见到的第一处直径最大的地方
上图是病灶相对直径较小，而且密度似乎偏低，实性成分较少的层面。
上图示继续往肺底翻，发现这个层面又较前面密度偏高，直径略大了点。
后续治疗：
医院按术后病理结果，分期考虑T3N0M0，属ⅡB期。所以术后给了6个周期的化疗，方案是培美曲塞加卡铂。化疗完成后先吃阿美替尼，后转奥悉替尼，共吃了15个月，因副作用大停药，目前没有任何治疗。
其他病灶：
之所以这次问诊，是因为右侧还有病灶，而且当时是希望通过化疗与靶向治疗来控制或使之消退的。我们先来看术前右侧病灶情况和今年6月（本来是要看11月的，但当时上传的只有6月的，我已经截了图，所以暂不换成11月了）的片子对比：
上图示病灶1：右肺尖磨玻璃结节，瘤肺边界清，伴微血管征，考虑原位癌或不典型增生可能性大。前后基本没有变化。
上图示病灶2-4：2020年的只有2处较为明显，2022年的有3处，但均甚小，密度低，而瘤肺边界却清的，考虑为肿瘤范畴的结节，以肺泡上皮增生（严格意义上真若肺泡上皮增生不能算肿瘤）或不典型增生可能性大。
上图示病灶5：右上叶磨玻璃结节，边缘不平有毛刺征，有血管征，感觉略有变化进展，但不是很显著，考虑微浸润性腺癌可能性大。
上图示病灶6：右上叶磨玻璃结节，小但轮廓清，持续存在，并有微血管征，考虑不典型增生可能性大。
病灶7：右上叶淡磨玻璃结节，密度虽低，但轮廓较清，而且持续存在。考虑也是肿瘤范畴的，肺泡上皮增生可能性大些，发展后可能会是不典型增生或原位癌。
总体上，所能病灶经过化疗与靶向治疗均未见明显好转吸收。
我的疑惑：
1、如果左上病灶考虑是肺内转移，分期按T3N0M0，ⅡB期算，一是影像上的一个病灶，怎么病理上成他二个？二是两个病灶连着的？中间确实有直径小点，密度低点的区域，但从CT看，整体34毫米的病灶都是相连的，中间没有完全正常的肺组织隔着，会不会一剖为二，以为是两个病灶？真是这样，如果分成T3N0M0，那不是成笑话了吗？依据如此搞笑的分期来进行术后辅助治疗，显然只能收效其微，甚至没有效果的；
2、如果右肺病灶考虑是转移，那可是远处转移，存在EGFR突变，理应经过靶向治疗，又经过化疗，病灶该有所吸收缩小呀！但我们对比却发现几乎纹丝不动。其实反过来说，存在EGFR突变的肺腺癌，用了三代TKI却一点用都没有，化疗也一点用都没有，这用转移也无法来解释的；
3、假如左肺确实是同一病灶，以为是2个，那它们的病理类型、免疫组化、基因突变状态当然是一样的。关键是医生标线标了两处，病理科当然按两处取材并检验了。如果事情真的是这样，那不是化疗也好，靶向也罢，不都治了个寂寞吗！
4、如果左侧是早期，不是分到T3N0M0（ⅡB期），那么右侧的多发结节就要考虑多原发，就不能术后给予辅助治疗，也不必辅助治疗的。
我的意见：
你的右肺可见多发磨玻璃结节，其中粉色圈起来的略倾向混合磨玻璃，其他的都是纯磨玻璃结节，密度低，风险不大。按传统认知，转移瘤多为实性的圆形或类圆形的结节，分布于肺外周部位多见，不太会表现为磨玻璃结节。但我之前碰到过一个肺癌术后4年时（当时是混合磨玻璃病灶，并有N1转移）发现两肺满布小的磨玻璃结节，开始以为是多原发，后随访中都变成了实性结节，所以确诊是转移瘤。但你这个病例，结合前后影像以及相关病理和治疗反应，我认为基本不可能是转移。而且从左肺病灶影像形态以及当时淋巴结均阴性，肿瘤也没有高危亚型或气腔内播散等高危因素来讲，判断为转移也不符合常理。此外我们换一个角度看，如果右肺这些病灶都是转移，那是血行的远处转移，必是已经晚期（4期），那现在确认晚期与再随访后这些病灶变实了，或更多了再确认晚期，治疗效果也没有多少区别。晚期肺癌的治疗也主要是靶向治疗、化疗以及免疫治疗为主，而这些你已经用过了。所以我认为我们思想上可以只管当它是多原发癌来对待，而且目前风险还低，先4-6个月复查随访。如果粉色圈起来的这处有进展，到时候也可考虑再外科干预处理，并取得病理结果。以上意见供参考！
（以困惑仅个人观点，非所在医院或团体意见）
联系客服
