前言：临床上检查发现肺癌，而合并肺功能欠佳、年纪大或心脏功能异常等其他慢性疾病的情况是非常常见的。此时对于手术还是保守治疗的决策是个非常具有个性化的过程，不同医生团队的决策与思路可能显著影响治疗方案的选择。激进点还是保守点？求稳还是求效果？手术、SBRT以及消融如何选择？靶向治疗如何？化疗加免疫又如何？这也正是对于这类病人需要多学科一体化诊疗讨论的要旨所在。今天分享的这个病例，是位71岁的老年男性，右上叶肿块大于5厘米，相关检查没有远处转移，肿瘤是周围型的。但他不单高龄，还肺功能不佳，如何选择治疗方案是摆在杭州市肿瘤医院肺癌一体化诊疗所有专家面前的难题。
临床资料：
患者，男性，71岁，检查发现右上叶占位。
病灶出现，此层面不是太致密。邻近胸膜增厚，有所谓类似“糊墙征”。难道是炎症性的？
病灶较大，长径大于5厘米，邻近胸膜成片有增厚（蓝色箭头），增厚区域内部有液性密度区域（黄色箭头）。
病灶表面不平，周边有强化；邻近胸膜增厚伴增厚区域内部低密度。
病灶与胸膜之间有间隙存在，肿瘤内部有偏低密度区。
肿瘤表面不平，边缘强化。
病灶较为靠边缘的部分。
肿瘤边缘区域。
肺窗见病灶实性，较大，边缘毛刺（紫色箭头）；与胸膜间有间隙存在（桔色箭头）；整体轮廓较清（红色箭头）；邻近胸膜增厚（蓝色箭头）。
影像印象：
右上叶巨大占位性病变，整体轮廓清，边缘毛刺并表面不平，肿瘤中间有偏低密度，周边区域有强化；邻近胸膜增厚但与肿瘤之间有间隙，增厚的胸膜区域内有液性密度。考虑：1、右上叶恶性肿瘤；2、胸膜增厚考虑为反应性或阻塞性炎性导致的，不是肿瘤侵犯壁层胸膜。理由一是有间隙，二是增厚区内部有液性暗区说明是炎性的，三是增厚区域片状广泛，不似肿瘤某个点侵犯上胸壁的样子。3、相关检查未见确切远处转移，纵隔淋巴结有肿大，但没有融合成团，这种长得比较大的肿瘤但没有显著转移的，容易是鳞癌，而且手术效果相对较好，因为说明不容易转移。
其他检查：
内科予以穿刺活检，病理示非小细胞癌伴坏死，结合免疫组化考虑鳞癌浸润或转移。
肺功能提示中度限制型通气功能障碍；中度阻塞型肺通气功能障碍。
不过血气分析还可以。
术前肿瘤指标中的细胞角化蛋白19片段以及鳞状细胞癌抗原是异常的，当然高的并不多。
临床考虑：
1、年纪较大，肿瘤较大，肺功能较差，选择保守治疗，比如免疫加化疗或放疗是比较安全的方案。至少最后效果如何，这只能看病人自己的情况。也可能会有医生选择予以消融治疗，比如分次进行，从而改善或延缓肿瘤的进展。
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