结友咨询交流病例：
先插一个视频号直播预告：
前言：之前有位美藉华人查出肺结节，是个混合磨玻璃结节，她加了我的微信咨询，本来微信问诊不合规，其实不宜讲过多，但她说在美国，没法通过好大夫在线问诊，后来想想也算了，反正是非常典型的肺癌影像，叫人家开刀也不至于误导人家。从她查出结节，到期间在美国医院的与医生交流、检查，再到后续手术方案确定和病理结果等都有与我沟通，我觉得这交流的过程能揭示许多肺结节诊疗方面的真谛，在征得她的同意后，在公众号分析一下。
我们先来看她的影像资料：
由于她只给我了部分截图，还是从电脑上翻拍的，所以资料不齐，但对于判断病灶的性质已经够用了：
左肺尖混合磨玻璃结节：整体轮廓清楚（红色箭头），与胸壁之间挨得近，但没有糊墙征或胸膜增厚情况（黄色箭头，说明不像炎性），胸膜局部略有牵拉（蓝色箭头）、灶内实性成分明显（粉色箭头）。
纵向看病灶是典型的混合磨玻璃，并有血管进入（桔色箭头），也有胸膜牵拉影响（蓝色箭头），灶内实性成分明显（粉色箭头），轮廓与瘤肺边界清楚（红色箭头）。但实性成分倒是没有明显收缩力，也不是特别密实，不太像高危亚型的成分。
上图显示非常典型的恶性影像：混合磨玻璃，有毛刺征（紫色箭头）、有浅分叶征（砖色箭头）、轮廓与边界清（红色箭头）、胸膜牵拉（蓝色箭头）、血管进入（桔色箭头）、灶内实性成分（粉色箭头）。而且我们发现病灶的磨玻璃成分有向周围延伸的样子。
病灶毛刺征，血管进入以及长径测量。
影像印象：
左上叶这个病灶是非常典型的浸润性腺癌的影像表现，从整体来看，轮廓与边界清，是混合磨玻璃结节；从边缘细节上的，毛刺、分叶均明显；从血管征方面来讲，有明显血管进入以及血管穿行于病灶内；从对周围的牵拉力来讲，对胸膜有牵拉影响而相邻胸膜无增厚或糊墙征。磨玻璃成分大概会是贴壁成分，实性的腺泡成分可能性大，从实性成分缺乏收缩力，也不是那么密实来讲，不太像微乳头或实体型等高危亚型的样子。
结友交流：
对于磨玻璃结节，PET与穿刺效果有限，所以我们不常规推荐做。
位于周围能非常简单做楔形切除从而取得病理结果的，穿刺或PET或增强这些其实都非必须，特别是影像上是很典型的恶性的话。穿刺阴性能放心随访吗？穿刺阳性不一样是要开刀吗？
是癌一定要段切吗？段切与楔切的区别到底在哪里？事实上没有转移，楔切与段切一样效果；事实在有远处转移，楔切与段切也是一样效果；事实上只有第12组淋巴结转移，那段切能取到而楔切取不到，但真若第12组淋巴结阳性，段切也不够，要切叶。
看来大咖，忙的医生在美国也是不能细致与患者沟通的呀！
随访1-2毫米的差别实际上说不上有进展，但肯定没有好转。
我是一开始就从影像认定必为浸润性腺癌了的，还要做PET、穿刺、气管镜等各种检查，唉！
这样的病灶不管切肺叶、肺段都是正确的，是不是能只做楔形切除呢？这要充分的医患沟通，并患者十分理解并知情同意的情况下，若事实上就是在局部，没有转移，那效果应该是一样的。当然诊疗的依据不如切肺叶更多更全。
给我戴高帽了
楔形切除与段切除的区别在这里。
再问下去，感觉讲得太多了，况且我又决定不了她的手术方式或治疗意见。
说是想付费咨询而不能，那么不要我承担任何责任情况下，我提提自己关于她这个病灶手术方案的想法。
终于做了手术了，结果正如我所料，是浸润性腺癌！
病理结果描述，确实是浸润性腺癌，确实贴壁占30%，腺泡占70%，没有气腔播散，切缘阴性，淋巴结取了10枚，均没有转移，包括了肺门、叶间以及纵隔多组淋巴结。
感悟：
从结友的字里行间，感觉国外医生非常注重术前诊断的证据，不单做PET、做穿刺、也做气管镜，想到到病理依据，但实际上仍未如愿。而我们的判断更加感性，从影像表现考虑是恶性，容易建议病人直接手术切除病检，这样单刀直入，又快又干脆。从此例，也说明，国外医生大咖与国内大咖一样忙，有时也不能非常细致阅片，但按结友的描述，她听我的，医生会与她交流，并参考她的意见，好像这比国内许多大医院的教授更注意医患沟通些。在问诊或医患群，许多结友反应，非常有名的国内大咖一般两三句话找发，“要开刀”或“先随访”，然后就是“下一位”。
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