问诊分析（2023.4.18）：看肺结节判断良恶性，与这一点重要性比起来，血管征、毛刺征啥的都不叫事！

网络咨询病例：

前言：现在医生个人的自媒体也好，医院的官方公众号等也好，科普非常多，以致普通百姓对于肺结节的良恶性判断，也都知道磨玻璃密度、混合磨玻璃密度、血管征、毛刺征、胸膜牵拉、CT值等这些本来非常专业的术语。但毕竟医学是专业的，判断肺结节的良恶性，不单要看相关的影像特征，还要综合分析评估，否则就如盲人摸象，不能得出正确的结论。今天分享的这个病例，查出肺结节4年了，虽然看着是圆形类圆形的，而且有血管征、有毛刺，也有少许实性成分，但只要一招、我们关注到一个点，此灶必为良性！

病史资料：

基本信息： 

女 57岁。

主诉：

发现肺结节2年。

疾病描述：

患者于2020年体检查出右肺有一实性结节，左肺有2个较小结节，之后找当地医院查看2019年ct影像资料，才发现2019你就有，只是没报告，之后找重庆某主任复查后，让继续观察，但内心很忐忑，焦虑，麻烦主任细细比对2021，2022，2023年2月影像资料，看我的结节是否有变化，要不要做别的检查来判断良恶性，或者要不要及早开掉？

曾就诊医院：

当地医院和重庆某医院某主任问诊过。

希望获得的帮助：

看我的结节是否有变化，要不要做别的检查来判断良恶性，或者要不要及早开掉？之前的片子较多，能否发邮箱？请问主任邮箱是多少？

影像展示与分析：

我们先来看2023年2月份时的CT图像：

此灶位于右肺上叶近水平裂处，混合磨玻璃密度，粉色箭头示实性部分偏一侧，桔色箭头示似有微血管进入，紫色箭头示有细毛刺征，红色箭头示病灶轮廓与瘤肺边界清。如果单从此层面看，病灶也是圆形或类圆形的（此层为最大层面）。真的恶性并不能完全除外。

既往影像展示对比：

2021年4月时的病灶已经是基本上实性的了，也有微血管进入的样子，整体轮廓与瘤肺边界清。

2022年8月时与2021年4月相比几乎没有任何变化。中间似见血管穿行（条状密度增高影）。

那么，持续存在的瘤肺边界清楚的、有微小血管进入与穿行的、圆形或类圆形的混合偏实性密度的结节是不是恶性的呢？实际对比了之后除了感觉病灶进展不明显不太符合以外，还真是仍很有可能是恶性范畴的，比如微浸润性腺癌或原位癌。

但我们如果从冠状位与矢状位再来看一下病灶的形态，立马可推翻之前考虑恶性的想法：

冠状位病灶呈条状，非常扁平的。

矢状位病灶也是条状的，而且贴着水平裂。我们标注了上叶与中叶之前的蓝色箭头所指的水平裂，也标注了上叶、中叶与下叶之间的绿色箭头所示的斜裂。显然这样在纵向看都是短细条状的病灶是与肿瘤的膨胀性生长、圆形或类圆形是不符合的。

我的意见：

你这个病灶基本可肯定是良性的，鉴于：1、随访没有进展；2、实性密度且边缘光滑，没有膨胀性与毛刺；3、冠状位与矢状位看是线条状的，并非圆形或类圆形。不需要纠结，也不需要手术处理，常规年度复查体检。

感悟：

结友们或同道们看胸部CT片来判断肺结节的性质时，如果软件有这功能，千万不要忘记看看冠状位与矢状位，横断位看着像圆形或类圆形，而冠状位或矢位看着明显细条状的，这种情况并不少见。但只看横断位很容易误以为恶性的结节。记得多年以前，有位老乡，也是类似的影像表现，我告诉他必为良性的，建议他不要开刀，前后3次拒绝他手术的要求并反复解释，但他仍然听不进去，因为前面已经有医生告诉他恶性可能。所以后来仍在其他医生处进行了手术，当然结果是慢性炎，而非肿瘤。我们要记住：肿瘤的生长在没有结构阻挡情况下，应该是圆形或类圆形的，如果纵向看是条状的则基本上不可能是恶性的！如果与其他影像特征冲突，以这条最为基本。