网络咨询病例：
前言：肺磨玻璃结节的大量检出是最近十多年的事，所以医生与患者对其认识都有个过程，初期难免会有误诊误治或没有选择最有利病人的治疗方式。但随着大家对这类以磨玻璃为表现的早期肺癌的认识的不断深入，医生的决策与患者的知情同意选择都应该与时俱进。今天分享的这位结友早在2015年时就因为右上叶磨玻璃结节被切除了右上肺叶，但关键是他左侧仍有磨玻璃结节在，焦虑与不安并不能解除。回头看当时左侧病灶已经就有了的，医生告诉他原位癌切了就治愈，再也不用担忧，是好事！能真的再也不用担心吗？事实总是比理想更残酷！
病史信息：
一般情况：
患者，男性， 65岁。
病情描述：
1、初始情况：2015·10体检（某市级医院A第一次 CT ）发现右肺上叶（IM10）见结节影。术前三维重建：右肺上叶后段见一混杂磨玻璃小结节状密度影，约0.9mm，其他无异。影像诊断：右上肺上叶段混杂 GGN ，考虑 AIS 、 MIA 。随即于11.2做了开胸手术（因肺胸腔粘连厉害微创做不了改为开胸）。切除了右上肺，送检病灶6x8mm，肺泡上皮异形增生，贴壁生长为主，切缘（一），清扫淋巴结4组。病理（右上）原位腺癌，（局灶不能除外微浸润）伴淋巴结反应性增生（4枚）。
2、期间随访：CT 复查每年均无殊同前相仿。
3、再次发现结节：
2021.3.29CT复查报二肺多发结节，大者5mm；
2021.9.9三维重建：左肺下叶磨玻璃结节（二枚）大者6mm，考虑 AAH 、 AIS 可能。看医生说因血管进入，要引起特别关注，有医生说可以考虑手术干预了。
2022.3.25复检，大者5mm。
2022.7.28在北京某医院B增强CT检查，示癌前病变，大者6x5mm。因是胶片，无法上传。
2023.3.16复查（均在A医院），同前相仿。
咨询问题：
1．术后那么多年，为何一下出现肺多发结节？是原发还是肺内转发？特别是左肺多发磨玻璃结节，大者6mm，重点是有血管穿入，对比前片不知增大还是缩小，病灶风险何如？有专家告诉可以考虑手术干预了。
2．如要手术采取何种方式？如是因胸腔粘连又要开胸？因上次右肺切除手术做了8个多小时，术后直接送 ICU ，住院21天。对此问过医生，如左肺结节要手术也是没办法的，只能开胸。主任对片子如何判断？左肺粘连也那么严重，只能开胸手术？对此我很焦虑。
3．肺与胸腔粘连程度从片中能否看出？因心跳太强烈，躺下无法安静影响睡眠，安眠药用了大半生，是否胸腔粘连太厉害之缘故，主任也是心脏专家，请帮我分析为谢！
4．请主任看看手术前片子（2015.11的已发邮箱了不知能否打开）是否原多发癌还是转发的结节？现在结节风险？如何随访干预听主任诊治。
结友感触：
叶主任：我是你的粉丝，关注你的公众号、视频直播好几年了，学到了不少肺结节方面的知识，谢谢你的普及。转发身边的许多结友，他们学习后没有我当时的紧张、无助、恐慌、焦虑了。现在肺结节检出越来越多，尤其是纯磨结节，手术时（第一次）一定要要慎之又慎。坚持叶主任的理念：能随访的不急于开刀，能楔切的不段切，能段切的不叶切。总之肺结节不能过于积极干预！我那时没有关注到叶主任的公众号，缺乏肺结节的了解。体检报告说是肺结节，脑子一片空白，肺癌谁都怕，没有肺结节方面知识与医生沟通交流，一切都交给医生手术了。由于胸腔粘连微创改开胸二次手术，身体损伤费用翻倍。做了肺叶切除及淋巴结清扫，病理原位腺癌，切缘阴。原位癌做了肺叶切，现在又出现二肺多发结节，身体不适及损伤不说，以后手术怎么办？现在想想有些操之过急，可惜悔之晚矣！术后问过主刀医生，说是既然开胸做手术了，就给你叶切，原位癌肺叶切除就是根治，以后你什么都不用担心，切了就算治愈好了。事后回看，只求肺叶切除，也解决不了多发结节问题，只是可惜了身体。连住院医生都觉得我理念超前，那么小的结节都给做了。真的当时医生们的理念有些滞后，虽然肺叶切也符合指南，但亏的是病人。叶主任，如把我的病例做分析，我很愿意。呼吁警醒结友：第一次手术一定要慎重！慎重！绝对不要过于手术积极干预。磨玻璃结节多发比较多，多发怕是多数，要考虑到为以后第二次N次手术留有余地，不然悔之晚矣！如果能唤起广大结友的慎重及关注这也是我的心愿！
既往咨询：
去年已向主任问过诊，主任建议可随访。
希望获得的帮助：
是否需要到杭州看您门诊？多久复查一次？有专家建议：因有血管进入可考虑手术干预了。等待主任诊疗。
影像展示与分析：
先看2023年最近的影像截图：
左下病灶1：胸膜下微小较淡的磨玻璃结节，但轮廓与瘤肺边界清，有微小血管进入，考虑不典型增生可能性大，最坏也是原位癌（应该还没到），近期没有风险，能随访观察 。
左下病灶2：胸膜下密度稍高结节，与前者相比，感觉这么小，密度稍高了些，不是特别像肿瘤性质的磨玻璃结节，仍觉得炎性的可能性要大于肿瘤性，反正还小，建议随访。
再看2015年时左侧病灶情况：
当时病灶1就有，似乎较现在还略大，但没有现在圆，密度了是低的，轮廓也是清楚的，像不典型增生些。总体进展不太明显。
病灶2当时也有，但当时密度了显高，非圆形或类圆形，边上有微小血管纤细的走向病灶。这个病灶和今年的比，今年的密度显得更高点，而且圆起来些，边上更清爽了些，感觉像炎性肉芽肿性可能性大些，但至少风险仍不高的，能再观察随访。
右上原手术病灶的当时影像：
右上这个病灶虽然密度略不均，但仍说不上混合磨玻璃结节，还是纯的，但它有微小血管进入以及血管穿行，轮廓与瘤肺边界清楚，基本上可断定是肿瘤范畴的，从影像上来看，原位癌或微浸润性腺癌可能性大，手术应该做，但手术方式如何选择持保留意见。当然在8年以前，那时候确实也还在争议原位癌要不要切肺叶，要不要清扫淋巴结，也不能用现在的眼光与认识去要求8年前。总的来说，肺叶切除加淋巴结清扫是符合肺癌诊疗指南精神的！
我的回复：
左下两处病灶2015年就有的，没有明显进展。病灶2前后对比来看，良性的可能性大；病灶1是纯磨玻璃结节，还很淡，大概肺泡上皮增生可能性大，最坏原位癌。我找时间将你的情况从术前到这次的细致分析下，提醒结友们对磨玻璃结节端正态度，减轻焦虑。我不建议近期手术，可年度随访。
针对性解答：
1、术后多年，并不是突然发现多发结节，而是当时就有的。右上叶的原位癌，也不可能出现转移。有血管进入只说明恶性范畴的可能性大，并不表示危险性就已经很大，并不表示就会转移或扩散。因为从密度来看仍风险很低，且8年都无显著进展，显然不必急着干预处理；
2、如果要手术，由于位置好，能定位后楔形切除的。胸腔粘连并不一定有的。真粘连也不怕，只是手术时间会长点，要分享粘连。应该基本上不需要开胸手术的；
3、从CT上看不出有明显胸膜增厚粘连或其他异常。心跳情况与肺结节无关，应该与胸膜粘连也不会有明显联系。建议心内科、神经内科等看看，有没有心理方面的担忧或情绪方面的影响以及平时睡眠状态、休息好坏可能都会有影响，但与肺部病灶应该不太会有关联；
4、手术前片子已经看了，也已经对比分析，且不可能是转移瘤的，后续建议如上所述。
感悟：
我们坚持每日更新病例分析文章，不断重复或阐述磨玻璃为表现的肺癌不同于传统肺癌，并不断呼吁手术宜小不宜大，宜缓不宜急，宜重点打击不宜一网打尽，就是因为自己的学术地位无法更改指南、无法加入参与共识修订；科研能力弱又无法发表现高质量的论文。所以期望通过努力科普说好肺结节，让更多结友来认识肺结节，理性的面对肺结节，从而从患者端来改变大家对磨玻璃肺癌的恐慌心理，特别是在主治医生与结友沟通治疗方案时能有自己的想法，并参与到对自己疾病的诊疗过程中来，从而更好维护自己的权益，既包括维护更好的肺功能，也包括治疗过程中花更少的钱。自己坚持科普说结节，从这位结友的反馈中，说明已经起到了一定的作用，离自己的目标是进了一步的。如果有更多的结友关注我的公众号《叶建明说结节》，多转发我的肺结节科普与病例分享文章，让我们的理念能得到更大范畴的推广。或许就能挽救更多的肺叶被切除、就能减少许多无谓的花钱。另外也十分感谢这位结友，主动提出能将他的病例做分享，以现身说法来唤起其他结友对待肺结节手术该有的慎重与关注！
大家都献出一点爱、能将自己的经历与教训与人分享并提醒其他人，这个世界将会变得更美好，也会促进共同进步！
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