问诊病例说开去：
前言：现在肺结节查出来的很多，但同时肺结节的诊疗也很乱。有许多时候不同医生的意见也不一致，更让一知半解的结友们无所适从。近日问诊的几例病例非常有意思，其实是诊疗当中的误区，值得一说。当然接诊医生是真糊涂还是假糊涂我不知，不过希望结友能读懂，也能理解我们的良苦用心。
误区一：持续存在的微小纯磨玻璃结节也最好尽早手术，否则切除范围更大。
病例基本情况：
影像展示：
影像印象：
检查发现的右中叶纯磨玻璃小结节，瘤肺边界与轮廓清，随访持续存在。我的想法是基本上肯定是肿瘤范畴的，考虑原位癌可能性大，虽不能完全除外微浸润性腺癌，但鉴于没有实性成分，风险低能随访，定期复查不会耽误病情。
回复意见：
接诊医生意见：
释疑：
像这种边缘部位的纯磨玻璃结节，虽然基本上是恶性范畴的病灶，但确实发展慢、危险性低，能安全随访。如果能在半年到1年复查情况下，不会突然失控而爆发性进展。距离胸膜近的、目前若手术能楔形切除的，即便有所增大，或密度开始增加了再来手术，同样也不会就变成要切肺叶。因为你绝对不会间隔几年才复查，而病灶的生长肯定是符合一定规律的。指南上说磨玻璃结节的倍增时间是大于800天的。若从5毫米长到1厘米再手术，仍只需楔形切除。但有种情况是例外：病灶靠肺门部近，与肺门血管间的距离若在1.5厘米光景，那么早点切能争取楔形切除，等它进展时若向肺门部生长为主，则间距更小后可能会无法楔形切除。当确实是这种情况时，接诊医生的意见是合理的。
误区二：随访不变的又淡又微小的纯磨玻璃结节考虑原位癌时要切除
病例举例：
影像展示：
影像印象：
此病灶发现已经3年，随访没有吸收好转，也无进展。由于是磨玻璃密度，并伴有小空泡征，是要考虑肿瘤范畴的。但密度甚低，又随访无进展。考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，应该没到原位癌。当然，即便到了原位癌，也风险低，能随访。
我的回复：
接诊医生意见：
释疑：
我在自己公众号上，以及视频号直播或其他渠道经常强调：持续存在的瘤肺边界清楚的磨玻璃结节基本上都是恶性范畴的（包括不典型增生和原位癌）。所以此灶我也认为是恶性范畴的，但因持续存在而需要手术这点极不认同。肺结节良恶性和风险到底如何说到底是“随访有无进展”。没有进展就是危险性低，有进展才是说明有风险。3年不进展恰恰说明此病灶非常惰性、危险性低、能安全随访，不会耽误。谁能说它5年后或10年后肯定会进展？何况结友不可能不定期复查，至少每年要复查一次的吧？那就不至于耽误！其实，我在公众号上多次讲过为什么考虑肿瘤范畴的磨玻璃结节仍可随访，截图如下：
误区三：磨玻璃结节靠近胸膜的容易侵犯胸膜，要尽早手术
胸膜解剖：
研究举例：
《TCR2021研究》研究来自于上海市肺科医院放射科。纳入273例肺纯磨玻璃结节患者，术后证实为浸润性肺腺癌(IAC)。排除了术后病理为原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的患者。这些浸润性腺癌，按照大小分为A组：10mm及以内；B组：>10－20mm；C组：>20－30mm；D组：>30mm。术后ABCD四组均以贴壁型为主要病理类型，少量腺泡型及乳头型，没有不良的实体型和微乳头型出现。而术后的5年复发率观察发现，ABCD四组均无一例患者出现复发。另外一个因素：胸膜侵犯。纯磨玻璃结节如果有胸膜牵拉，是否会侵犯胸膜？这项研究也给出了否定的答复：273例患者中，有143例存在胸膜牵拉。但其中无一例患者出现胸膜侵犯。
《郑正有词话肺癌》总结：
陈海泉教授的研究中，作者将总体人群，分为亚实性肺癌和实性肺癌两组，分别分析发现，胸膜侵犯对疗效的不良影响，只存在于实性肺癌中。似乎只要有磨玻璃，就可以完全对冲胸膜侵犯的不良影响。
为什么胸膜侵犯没办法对磨玻璃肺癌造成显著不良影响。第一、绝大多数的磨玻璃肺癌，就算侵犯胸膜，也只是到PL1层面，到不了PL2。在日常工作中，我非常注意搜集合并胸膜侵犯的磨玻璃肺癌的病理情况，包括问诊中也是如此。一旦发现磨玻璃肺癌合并弹力纤维染色中断，我就会直接联系病理科，明确肿瘤侵犯的具体层面，是到PL1了，还是PL2。直到现在，不管在实际工作中，还是网络问诊中，我所接触到的磨玻璃肺癌的胸膜侵犯，都是局限于PL1层面。第二、磨玻璃的存在，应该会对冲极少数PL2侵犯的不良影响。虽然我没见过侵犯PL2的磨玻璃肺癌，但是我依然不能完全排除这种可能性。因为，要证明一个事情存在，我只要找到一个病例就可以了。但是，要证明一个事情不存在，这个逻辑就很复杂了。但即便如此，我依然相信，磨玻璃会实现对肺癌的有效保护，即便胸膜侵犯达到PL2水平。最大的证据来自，在磨玻璃肺癌群体，不论气腔播散还是肿瘤大小，他们的不良反应都能被磨玻璃所对冲。
所以，既然绝大多数磨玻璃肺癌，都不会侵犯胸膜。就算侵犯胸膜，也多为PL1程度，基本到不了PL2水平。而就算到了PL2水平，也会被磨玻璃成分所对冲。那么，我们没必要再担心磨玻璃肺癌的胸膜侵犯问题了。
释疑：有了上面这些数据和总结，其实能够说明只要是磨玻璃密度结节，即便邻近胸膜也不容易侵犯胸膜；即便侵犯了，也基本上到不了PL2水平；真有达PL2水平，也大概率会被磨玻璃密度这个因素对冲。
联系客服
