网络咨询病例:
前言:肺结节如果经过手术已经确诊肺癌,并有高危因素或高危亚型,而随访过程中再发现对侧新的肺结节,你说会不会是转移?慌不慌?奔溃不?关键是再开刀吗?切得光吗?肺功能能否耐受?切了后再长怎么办?我相信结友们对于这种情况确实都会无比焦虑,尤其当医生若稍微鼓动一下,很可能直接再接受手术。今天我们来看这样一个病例,临床该如何来考虑。
病史信息:
患者,女性,58岁,于2022年4月做的手术,右侧多原发癌,病理情况如下图:
右上叶后段是浸润性腺癌,腺泡型占60%,高危亚型占10%,贴壁占30%,大小是3.2厘米,有气腔播散,未累及胸膜,淋巴结阴性。右下叶另有微浸润性腺癌一处,0.8厘米大小。
第一次问诊:2022年6月
患者于2022年向我问诊,以决定是否术后予以辅助靶向治疗。当时我考虑一是肿瘤大小3厘米,属1B期;二是含高危亚型;三是含高危因素。所以建议其还是靶向治疗口服下为妥。
第二次问诊:2023年5月
患者于2023年1月底复查时发现左肺多发结节,并在5月份复查后没有吸收消失,向我问诊,是否考虑转移。
先看2023年1月的:
左上病灶1:高密度,边缘略糊,收缩力不明显,似乎是有晕征的。形态与转移瘤也不符合。
左上病灶2:左上叶混合磨玻璃结节,磨玻璃部分略显糊,中间实性成分缺乏收缩力,感觉不是很像恶性,但有待观察对比。
左上病灶3:近肺门处磨玻璃结节,轮廓较清,中间有点状高密度,感觉像肿瘤性质,但一是还小,二是密度还是较纯,可以再观察下。
再看2023年5月的:
病灶1:仍实性,密度较高,无明显增大,边上仍有晕,略显糊。
病灶2:密度有增加,实性成分增多,但轮廓略糊,收缩力不强,邻近叶间裂无牵拉。
病灶3:没有明显进展,也无好转。
我的回复:
上面的截图分别是今年一月份跟五月份的,只有靠近斜裂的这处密度有增高,其他两处没有明显变化,病灶多发,而且边缘显得偏模糊,进展略偏快,我觉得与转移瘤应该不太符合。何况真是肿瘤转移,多发的对侧肺转移,也是保守治疗。所以个人建议在原治疗的基础上,适当的口服消炎药试试,或者检查下隐球菌跟结核方面的化验,排除一下。过2到3个月再复查一下,对比一下看看再说。以上意见供参考!
第三次问诊:2023年6月
先看病灶最大层面:
病灶1:仍在,密度高,膨胀性较5月份略不明显,边缘模糊有晕,不太像肿瘤的样子。
病灶2:较5月份时有所吸收,中间有磨玻璃成分显露出来,感觉至少没有进展。
病灶3当时未截图,但应该没有这两处明显,至少不像有风险。
再看主病灶(病灶1)连续层面的影像:
病灶即将出现处有支气管扩张以及支气管较厚。
病灶边上有血管影,病灶实性,与血管间隙不明显,但缺乏膨胀性。
病灶似有棘突,也有边缘不清的磨玻璃成分,总体密度显高,缺乏收缩力。也不是锐利的毛刺征。
密度过高,边缘显糊,少许晕征似的。
病灶密度过高,不是膨胀性的。
边缘部位像血管局部增粗似的。
我的意见:
我展示了三次两个病灶的对比。总体上肯定是没有明显进展,我觉得还略有好转。膨胀感较前弱、密度似乎稍显不密点。个人倾向肉芽肿性炎或慢性炎,至少再随访下应该可以。意见供参考!
感悟:
早期肺癌术后再检出结节,是否考虑转移,个人认为要结合影像学检查、原病理类型、新发病灶的随访情况综合来评估。此例2022年4月才手术,8个月时就检出左侧多发结节,还是实性的,若是转移,那右侧的原发灶得有多高的恶性程度?真是,那随访中转移灶要快速进展或明显增多才符合。没有道理在去年6月开始靶向治疗的前提下,还这么快出现转移,而转移后随访到今年6月,又五个月来却不进展了,转移瘤可以会这样?这解释不通呀!而若炎性病灶,则多发、突然短期内出现、随访不进展等都能说得通。更何况如前文所说的,真是转移了,转到对侧肺那是血行转移,手术也不能解决问题呀!但创伤呢?换个角度也就是说:若真的转移,反正是晚期,局部治疗解决不了问题,而全身治疗已经在服用靶向药,难道还去改化疗,化疗又不能治愈肿瘤;若不是转移,炎性的,再随访下又不影响什么,稳定或吸收好转都不影响身体。干嘛不放心随访呢?
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