网络咨询病例：
前言：以前囊腔型肺癌是少见病例，现在即使是普通结友也对囊腔型肺癌能说出一二三来，而且许多囊腔型病灶，大专家的意见也会不一致。同样的病灶，有认为是恶性的，也有认为是良性的，这给患者带来非常大的困惑。因为到底该听谁的？到底是良性的还是恶性的？前些天我们分享过一例网络咨询的病例，就是因为问诊与面诊许多教授，意见不一致，结友无比焦虑。近日又有一位结友也是类似情况，同样无法断定良性或恶性，因为医生意见不同。那我们又该如何从细节出发、通过经验总结，来尽最大可能梳理影像特征，拨云见日，透过现象看本质呢？
简要病史：
发现囊状影已经5年，除了偶有咳嗽，没有其他明显症状。
某省级医院医生认为70-80%是恶性的，线上问诊多位主任专家，意见两极分化。
结友同样非常焦虑。困惑的是为何两极分化严重，良恶性能否辨别，要不要手术治疗。
影像展示与分析：
先看最早时2018年时的翻拍照片的影像，只有一张：
病灶位于右下叶，囊腔状病灶，边缘毛糙不平，密度较高，囊壁厚薄似感觉不均，近心侧支气管显得迂曲毛糙，边缘有界限不清的磨玻璃成分似的，相应胸膜略有增厚。单从此影像上看，真的是需要警惕与跟踪随访的，恶性不能除外。
再看2020年时的影像电子版：
病灶紧贴叶间裂，相应支气管扩张、壁毛糙，管内扭曲。对应胸膜有增厚。叶裂显得有增粗。
囊腔灶与扩张的支气管相通的。此层面囊壁薄。
囊壁上图层面也薄，与扩张支气管相连。磨玻璃成分有，但淡而散。相应胸膜多处有增厚粘连的表现。
囊壁出现实性成分（如粉色箭头所示）；磨玻璃部分散而淡（如绿色箭头所示）；囊腔扩大，与扩张支气管通。
边缘部位显得像磨玻璃密度，也有血管进入，血管壁毛糙不平，也有毛刺样征，但毛刺纤细。
AI分析报告示右下叶背段囊腔样病灶。
再看2021年4月的影像：
病灶沿叶裂方向延伸，整体边缘显模糊，灶内有较多支气管扩张表现，相应胸膜增厚。
蓝色箭头示胸膜增厚与粘连；绿色箭头示磨玻璃成分散而淡，部分显得呈片状；黄色箭头示支气管扩张与囊腔所在。
囊壁局部有实性条状，近心侧支气管扩张明显。对应胸膜增厚明显。
病灶边缘毛糙，感觉毛刺凌乱，对应胸膜增厚粘连。
再接下来是2022年8月时的影像：
扩张支气管区域沿叶裂处明显增厚增密，扩张的支气管有扭曲。相应胸膜有片状磨玻璃密度。
叶间裂略向病灶侧，相应胸膜增厚明显。
磨玻璃成分片状，轮廓欠清，密度较淡。
毛刺多且不锐利；灶内支气管扩张明显且广泛。
上图似乎有磨玻璃成分较明显，但不致密，片状，整体缺乏膨胀感，收缩力也不明显。
似有血管征，也似异常增粗，但病灶本身散，没有膨胀感。
最后看2023年10月的影像：
病灶片状，散而淡，轮廓欠清，邻近胸膜增厚。
支气管扩张扭曲、胸膜增厚。
病灶似乎有收缩力，但整体长条，灶内支气管扩张明显，磨玻璃片状。不像是肿瘤的样子。
囊壁大部分区域是薄的，靠近侧支气管处凌乱，支气管扩张明显。
支气管扩张明显，囊腔内壁相对较为平整。
毛刺细长不锐利；磨玻璃成分片状；实性成分靠叶裂侧，附近支气管扩张明显。
整体凌乱，毛刺细长，磨玻璃片状。
毛刺细长，有血管进入，感觉磨玻璃成分前面的层面明显点。
边缘区域有血管进入与穿行。
矢状位见病灶处叶裂牵拉，有长毛刺连到胸壁侧，整体轮廓较清。
膨胀性不够，毛刺较长不锐利。
整体显得有些模糊。
冠状位见病灶处叶裂牵拉，但收缩力弱。
磨玻璃部分有移行区域，瘤肺边界不清。
囊壁较为光滑。
病灶缺乏膨胀性。
如果将最明显的层面放在一起比较，则是下面这样的：
总体上前后长达5年，说不上有明显进展，当然也没有好转。如果是恶性的，显然不太能够解释如此稳定。换个角度看，如果真的是恶性，能5年变化甚微的，必然危险性也不大。
我的回复：
这个病灶持续存在，没有病理的情况下，要我来保证必为良性，那我也无法保证。但我想一是良性可能性大；二是至少目前风险不算大，再随访下应该对预后影响不大。
感悟：
许多时候，从影像上典型也好，不典型也罢，要从影像判断病理，要做到一步到位并保证准确，显然是做不到的，再总结再回顾分析也难以百分之百。但换个角度，从前后随访对比有无变化来看问题，风险高低以及良性或恶性可能性大些应该仍是能够有个大概的预判的。当然，有异常病灶在，持续的关注随访是必要的，有变化或有风险后及时干预也是应该的。
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