金华的盛某,今年63岁,前些天因为内科疾病住在金华市人民医院内科治疗,常规检查胸部CT时发现右上肺磨玻璃结节。内科医生请我看看片子,要不要紧。下面是当时的CT片:
可见右上肺有两处磨玻璃结节,上面的那处(以下称病灶1)比较模糊,可能是炎症性的,下面的那处(以下称病灶2)瘤肺边界清楚,考虑原位腺癌可能为大。恰好,盛某几年前曾因腰痛在我科里住过,她村里也有人在我手上开刀过,她女儿来找我,询问结节的情况。我问她以前有没有的?是不是第一次发现?她说2年多前就有了,当时医生说让其定期复。因为都是在我们医院查的,我在电脑里查了下以前的片子,发现原先影像报告的都是指病灶2,并且各时期有影像如下:
2016年3月
2016年10月
2017年10月
上面这张是这次的,2018年10月。
可见结节一直在,也没有明显增大,与第一次发现时比,轮廓似乎稍清楚起来,但密度无显著增加。按此是个可以继续观察随访的病灶。但我们如果仔细看她病灶1那处,发现其实第一次时就有,只是不太明显而已,而此后的复查,病灶越来越明显,大小也有进展!!来看下面各次的影像:
2016年3月,非常淡且模糊,不仔细都看不出(现在时返回去才注意到当时也有)
2016年10月,还是模糊且淡,但似乎出现了一点点偏实性的成分
2017年10月,病灶轮廓较前清晰,呈现磨玻璃样改变
2018年10月,实性成分较前明显,仍如磨玻璃样表现。
但持续存在了2年的淡磨玻璃影,还逐渐进展,没有吸收或纤维化,需要特别警惕!!我建议她做了靶扫描,看看病灶的细节,结果有了惊人的发现:
病灶1明显是个混合磨玻璃结节,而且最大径约2厘米,瘤肺边界清晰,考虑是浸润性腺癌可能性大
病灶2处仍是纯磨玻璃结节,考虑不典型增生或原位腺癌可能为大
经过仔细分析对比,我判断病灶1已经是浸润性腺癌了,建议其手术治疗。因为有两处病灶,其实还有一处非常淡的在上叶下方靠近中叶的地方,手术要3处均解决,建议肺叶切除为宜,况且病灶1的直径达2厘米许。盛某一家对我非常信任,办理了入院手续,并同意我们的治疗方案。手术安排在2018.10.11第二台进行,为节省费用,也因为我们相信自己的判断是准确的,拟直接行“单孔胸腔镜下右肺上叶切除及淋巴结清扫术”。手术非常顺利,从进胸操作到完成手术总共才约1个小时,而且规范清扫了第2-4组、第7组、第8组、第9组、第10组以及第11组淋巴结,整个过程流畅舒坦,自我感觉良好
上图示病灶1,切面灰白,质硬,无包膜
上图示病灶2,切面灰白,边界较清,质地较硬
上图示术中快速病理切片报告
从病灶2的形态与影像上看,我觉得还是比较像恶性,有待石蜡病理再确定。从此例中,我们知道:肺结节的定期复查非常非常重要!!本来盛某是观察随访病灶2的,它没有什么变化,初次发现时不明显的病灶1反而持续存在并进展,而且现在证实是浸润性腺癌!若复查了一段时间病灶2,因为没什么变化,不再随访复查了,而遗漏了病灶1,若等其变实性并转移,那么预后就完全不同了。健康体检发现肺结节的朋友们,即使随访中结节没有变化,也仍建议每年,或每2年仍做一次胸部CT检查。这也许不符合指南或规范,但临床有效!
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