今天手术的一个病例近年来几乎就没有见过。到底该如何决定治疗的方案,选择手术的方式让我思考斟酌了好久,也咨询了上级医院的老师教授,今天与大家分享,看看是否认可我们的思路,我们的选择是否已经最优?
金华的冯某,是我同学的父亲,今年已经77岁了(虚岁78),平时身体一直都很好,还能下地劳动。但他在近3年前于外院检查发现左肺下叶结节,今年复查时发现较以前密度有所增加,所以同学找到了我,问我该如何治疗。存在了近3年的肺结节,还有进展,十有八九就可以断定是恶性的,我让他过来办理了住院手续,并进一步检查了靶扫描。结果如下:
可见左下叶混合磨玻璃结节,已经达2厘米大小,密度偏实性,有分叶征,是典型的肺浸润性腺癌表现。影像科的报告也是考虑恶性,建议病理学检查。到这时为止,此病例还是个非常常见的早期肺癌,随访中有进展,手术是首选,可能略会有争议的是亚肺叶切除还是肺叶切除的事情而已。但我在看片的时候,发现冯某的问题不单这一处,我们来看他CT的其他部分:
上叶近肺门部位可见密度非常淡的纯磨玻璃影,直径也达2厘米左右,瘤肺边界清楚。从影像上判断,显然也是恶性的可能为大,当然可能还是腺瘤样不典型增生或原位癌,不过也不除外微浸润性腺癌,甚至贴壁生长型的浸润性腺癌。少见吧!一般磨玻璃表现为主的早期肺癌多在周围型的,位于邻近肺门部的还真极少见。罕见的还在后头,我们再来看其下叶血管、支气管周围处,居然也有异常:
可见左肺下叶肺门部同样有磨玻璃影,还在支气管血管的间隙中生长,而且影像表现同样是较为典型的早期肺癌样子,瘤肺边界清楚!
真的是个罕见的病例呀!这样,从术前影像的表现来看,左上叶及左下叶肺门部早期肺癌,以磨玻璃为表现;左下叶基底段浸润性腺癌,以混合磨玻璃为表现,而且随访有进展。因为此前都没有报纯磨玻璃处的病灶,我又找出他的平扫片子,图像如下:
黄色与绿色所标识的区域分别是上叶与下叶病灶处。该怎么来处理三处病灶就变的棘手起来。
我把他的片子发给上级医院的老师们看,向他们请教,综合后的意见是这样:1、患者三处均考虑为恶性;2、同时一次外科解决所有问题显然是不可能的,上叶需叶切,下叶也需叶切,而患者已经78岁高龄;3、穿刺取得病理然后综合可能的靶向治疗、免疫治疗是可能的方案之一,化疗因为年纪较大,耐受性预计相对较差;4、靠中央的两处以纯磨玻璃为表现,进展缓慢,一般以贴壁生长型可能为大(当然也有万一不是恶性的可能),按如此高龄来说,继续观察也是可选方案;5、左下基底段的病灶已经是浸润性癌,混合磨玻璃向实性过渡了,可能会较快出现转移或快速发展,需要积极处理。但因存在已经3年,倒也不是恶性度非常高的微乳头或实体型等亚型,考虑仍腺泡状生长或贴壁生长为主型,结合患者年纪与肿瘤进展速度,亚肺叶切除是优选项;6、视基底段肿瘤的术后病理及基因检测结果,可能对另两处若以后进展的治疗有一定指导意义。所以,最后我们的决定是:单孔胸腔镜下左肺下叶部分切除术。这样创伤最小,安全性最高、恢复最快,解决最需解决的问题 。
手术安排在2019.3.14上午第二台进行,只几分钟便顺利进行了手术,患者回病房后精神状态良好,生命体征平稳。以下是其大体标本:
术中快速病理切片结果:浸润性腺癌(腺泡状生长为主型)。
今天这样的病例,从来没有遇见过,应该是很少见的,当然手术是非常简单,但决策的过程是复杂与忐忑的,老师们的认同给了我更大的信心,一心为患者考虑最优的方案,全心全意,是我们一贯的作风!
业余的你,只需了解医生做的每一例手术,都凝聚了许多知识、许多思考在里面;专业的你,是否认可我们的方案呢?
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