金华的陈某,今年已经80岁了,于3月份时在我院查胸部CT,发现左肺上叶团片状影,报告:两肺支气管病变伴肺气肿,两肺多发肺大疱形成;左上肺团块影,建议CT增强扫描;右中叶及上叶多发炎症;冠状动脉硬化。大概是没有给予较为肯定的左上病灶性质判断,陈某到其他医院咨询后也没有进一步查增强CT,而是服用中药治疗。前几天,他通过医院同事联系慕名找到我门诊,要求复查CT,如果需要开刀,就在我们医院手术。我们先来看其3月份的CT图像:
红色箭头示病灶
红色箭头示病灶,桔色箭头示与主病灶不相连的卫星灶
红色箭头示病灶,粉色箭头示与主病灶不相连的卫星灶
上图示病灶表面不平
上图示病灶表面不平,部分边缘向内凹陷
上图示病灶在有的层面边缘模糊,黄色箭头示周围较多模糊小片影
上图示病灶
上图为纵隔窗,绿色箭头示病灶内有点状钙化,蓝色箭头示与胸壁相邻但无明显胸膜牵拉凹陷
从以上图像来看,是不是肺癌?我们说较大的肺部肿块如果是肺癌,一般特征性的影像特征包括:分叶、细毛刺、胸膜凹陷、血管征、支气管截断征及支气管通气征,总体表现有收缩力与破坏力。这个病例从其与后胸壁接触面与胸膜近而无牵拉,部分边缘较模糊、其内点状钙化来讲,是与肺癌不是特别符合的。但有分叶,较大,与后胸壁邻近却仍有细小间隙(如果是炎症性,一般容易累及胸膜,也有炎性渗出,反而表现为所谓“糊墙征”)也同时说明恶性要考虑。本来进一步增强或穿刺活检或PET检查都更有价值。
我们再来看此次复查的胸部CT:
病灶较前明显进展,表面的分叶更加典型,虽然仍未侵犯胸壁,但两者间间隙已不明显,而其临床并无明显感染的症状,所以基本上不行其他检查也可判定为肺癌了。我们予以收住入院并安排穿刺活检,结果证实是肺癌,以下是其穿刺病量报告:
病理提示浸润性腺癌,部分腺泡型,部分实体型。个人以为,大概以腺泡型成份为多,所以收缩力相对弱。我们在以前的病例分享中经常说,肺功能指标重要,但有时临床对机体整体活动耐力的评价更为重要,也有许多肺功能指标明显异常,但仍冒着巨大风险为其手术,最后顺利康复的例子(最有代表性的例子请点击查看:在这里,“百分之一的希望尽百分之百的努力”不是一句口号!)。便今天我们与大家分享的却是另外相反的考虑:患者肺功能指标基本正常,但我们认为手术风险很高,建议其保守治疗。我们先来看其血气分析结果与肺功能检测的结果:
可见其肺功能示轻度限制性通气功能障碍,血气分析从指标上看挺好的。那么是不是在其没有远处转移的情况下可以为其手术呢?我们来看其其他部分肺的质地:
可见其他除外他原本的左上叶还不错,其他肺叶都是广泛多发的肺大疱,还有右侧少量气胸,大的肺大疱几片占据右中叶整叶的位置。这样的肺组织情况,即使相关指标看上去还可以,也只是看上去可以而已。若真行肺叶切除,估计随时气胸、呼吸衰竭都会发生,而且气胸难说这里破了没好,那里又破来了。所以经过与患者及其家属的充分沟通,我们放弃为其进行手术的计划,建议其行基因检测,采用保守治疗方法。
有时候肺功能指标不错,但就像一个人挑担,他的能力是挑100斤,平时他就挑着95斤了,看他挑着担子走路看不出异常,虽然他不叫累,那是他撑着,但你若给他加上哪怕10斤,他马上就吃不消了;而有的人,力气还可以,但只要让他挑担,他就一副很吃力的样子,平常他挑30斤,走起路来就显的挺费力,天天喊累,吃不消,其实给他加个20斤还是很费力,但他仍能坚持。总的的评价要放在比冰冷的实验室指标更重要的位置,但可惜,目前的医疗环境凡事讲依据,都是各种检查,各种数据,用指标说话,唉!
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