柴胡桂枝汤加厚朴杏仁治疗小儿顽固咳嗽

陈某，女，4岁，绵阳市人，2023年7月4日就诊。

主诉：咳嗽2个月，加重1天。

现病症见：体质中等，面白，营养良好。

咳嗽间断，加重1天，干咳，没有吐出来。流清鼻与黄绿色交替出现，鼻子不舒服很长时间，伴有鼻涕倒流。背痒，喜欢趴着睡，睡不踏实。不怕冷，出汗少，喝水少，吃饭少，不消化，大便稀，1天2-3次，吃冷的腹泻，有肠系膜淋巴发炎，小便少，黄。

查体：咽喉淡红，舌质红，舌苔红，舌苔中薄黄。背上湿。

诊断：太阳少阳太阴证。

处方：柴胡桂枝汤加厚朴杏仁。

北柴胡2包，桂枝1包，白芍1包，炙甘草1包，生姜1包，大枣1包，黄芩1包，党参1包，苦杏仁1包，姜厚朴1包，葛根1包，甜叶菊1包，蜜旋覆花1包，3剂。

二诊：2023年7月7日。

患儿服药后咳嗽减轻，偶尔咳嗽，很多痰，吃饭不消化，嘴巴有臭鸡蛋的味道，吃一点就肚子胀，背上长皮疹。大便秘，2-3天解一次，大便软。

查体：舌质红，舌苔红，中后白厚。

诊断：太阴脾虚痰湿证。

处方：《外台》茯苓饮合排脓散。

茯苓1袋，党参1包，白术2包，麸炒枳壳1包，陈皮1包，炒白芍1包，桔梗1包，蜜旋覆花1包，炒莱菔子1包，鸡内金1袋，鸡矢藤1袋，甜叶菊1包，4剂。

后记：患者后来再次巩固了一次，还是用的外台茯苓饮，彻底治愈后患儿的母亲给我介绍很多咳嗽的病人来。 

点石成金：

患儿“体质中等，面白，营养良好，背上湿”是桂枝汤体质的人。

【伤寒论第18条】喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。

“流清鼻与黄绿色交替出现，鼻子不舒服很长时间，伴有鼻涕倒流”提示少阳证，“背痒，喜欢趴着睡，睡不踏实，舌质红，舌苔红，小便黄”也是热郁。

“吃饭少，不消化，大便稀，1天2-3次，吃冷的腹泻。舌质中间白厚。”提示有太阴证脾虚夹湿。

故辨证为太阳少阳太阴证，遂选用柴胡桂枝汤加厚朴杏仁。

二诊患儿咳嗽减轻，但是“很多痰，吃饭不消化，嘴巴有臭鸡蛋的味道，吃一点就肚子胀，大便秘，2-3天解一次，大便软，舌苔白厚”提示太阴证脾虚痰湿夹食积，故选用外台茯苓饮治疗脾虚痰湿。

《外台》茯苓饮：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”

方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜组成，也就是橘枳姜汤合人参、茯苓、白术，功效为健脾化痰，行气导滞，用于中寒停饮所致心下痞满(或胸满、腹胀)、嗳气、纳差者。

患儿仍有咳嗽多痰，故加排脓散“枳壳、桔梗、芍药”，莱菔子、鸡内金、鸡矢藤三药作用主要是消食化积，旋覆花咸温降气化痰饮。