启脾汤加四苓散治疗太阴寒湿水饮泄泻

 江某，女，70岁，10月10日来我处就诊。

 该病人因一天大便五六次，大便稀而且很急迫，想解必须解，不然会拉在裤子里，病人非常很痛苦，不敢出门一步。治疗时断时续，病情也时好时坏，听人介绍特来一试。

现症状如下： 身体矮胖，疲倦面容，面白而虚晃，没有气力，阵发心悸心慌，不出汗，不发热，长期怕冷，长期腹泻，最近半个月加重，一天五六次，稍稀，很急迫，肛门无灼热，纳差，不能吃冷物与剩饭剩菜，不口干，不口苦，不想喝水，舌质白，舌苔白胖，有齿痕，多津，脉沉细滑。

分析：不发热、不恶寒，无太阳证；不口干、不口苦、脉不弦，无少阳证；不口渴，不想喝水，脉不洪数，无阳明证。纳差，大便稀溏，脉沉而滑，肛门不灼热（排除阳明湿热之葛根芩连汤证的肛门灼热），舌苔水滑多齿痕，为太阴水饮不化久泻夹气虚证（人疲倦无力）。

笔者当时在五苓散和启脾汤之间犹豫很久，以前会习惯性的开出五苓散加人参。当天恰好看到《汉方之精要》中启脾汤的运用，心想五苓散利湿有余，补气不足（病患心悸，没有气力），同时五苓散专于利湿，没有消散开胃口的药物，而这些不足启脾汤都能胜任。气短无力有四君，积滞不化与胃口难开（有少许实证）有陈皮、山楂。同时排除桃花汤的少阴下利（次数特别多，下利稀水，伴四肢冷），所以决定选用启脾汤。

辨证：太阴水饮不化之久泻夹气虚证

处方：启脾汤

白人参10克，茯苓30克，炒白术30，炙甘草10克，车前仁10克，陈皮10，泽泻20克，炒山楂20克，莲米20克，生山药30克，4剂。一剂药浸泡二十分钟，煎煮五十分钟分四次喝完。

嘱患者放松心情，忌生冷、油腻。

二诊：10月15日。病人非常高兴，说自己精神好转，大便每天2次，其他症状同一诊，故在一诊的基础上加制诃子15克，希望收敛一下，大便能变成一天一次。

辨证：太阴水饮不化之久泻夹气虚证

处方：启脾汤加减

白人参10克，茯苓30克，炒白术30，炙甘草10克，车前仁10克，陈皮10，泽泻20克，炒山楂20克，莲米20克，生山药30克，诃子15克。3剂。煎煮方法与医嘱同一诊。

 三诊：10月19日。病人很抱怨，说效果与一诊差不多，大便一天两次，但是腹胀加重。笔者仔细分析是诃子之过，湿邪未全去，收敛之药导致气滞，故去诃子与车前仁，加猪苓构成四苓散之义。

辨证：太阴水饮证

处方：启脾汤加四苓散

白人参10克，茯苓30克，炒白术30克，炙甘草10，陈皮10，泽泻20克，炒山楂20克，莲米20克，生山药30克，猪苓12克，4剂。煎煮方法同一诊。

四诊：10月24日。病人说效果很好，并且又带来了几个病人前来就诊。因为病人要出门一趟，把汤剂改成散剂，并且要求她必须吃半年的散剂，吃完后继续来拿散剂，以便巩固。故将三诊的方子抓四剂打成散剂，每次服六克。

【医师简介】

邓文斌，男，1976年出生。擅长治疗胃炎、肠炎、胃溃疡、胃痛、腹泻、恶心呕吐、肠梗阻、腹胀、便秘与胃肠功能紊乱等常见肠胃疾病。

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