癌症复发,对任何患者来说,都是一件令人头疼的事情。而如果复发再遭遇耐药,患者可能陷入异常艰难的处境……
几个月前,与肺癌抗争了整整10年的王先生(化名),就面临了这一情况。
抗癌10年,遭遇耐药困局
寻求海外名医第二诊疗意见
咨询专家
Mary O’Brien教授
O’Brien教授擅长肺癌的化学疗法和生物疗法,同时,还是间皮瘤等其他胸部罕见肿瘤以及乳腺癌的权威专家。目前,O’Brien教授是肺癌NCRI临床研究小组—LORD小组负责人和主席,还曾担任《欧洲癌症杂志》肺部疾病领域的副主编。
不仅如此,O’Brien教授在学术研究领域也建树颇多,拥有超过200篇原创出版物,并发表了大量的学术文章,在化疗、免疫疗法以及内分泌疗法(乳腺癌)等方面,具有丰富的经验。
问题1:从影像资料上看,患者结节中较大者直径在持续增大,癌坯抗原指标也持续上升,是否说明该结节为恶性,且活性在不断增加?
答:通过与患者和其妻子交谈,了解到患者体感良好,体力食欲都很好,但过去几个月出现了咳嗽、背部疼痛(大部分在右侧上胸段),这个情况可能与肿瘤相关,或与该部位骨骼发生转移有关
因此,建议患者复查PET-CT,对病情进行准确的分期了解,并对骨骼进行评估。
问题2:针对较大的结节病灶,手术/局部放疗是否合适?
答:如果病灶生长并伴有CEA升高,那么我认为这是癌症。有时候,对主要病灶进行切除是合理的:首先,切除通常可以控制该部位的病情;其次,我们可以取得一个全新的组织来进行分子检测。
但是,考虑到当前的疫情情况,结合术后出现胸部并发症的风险非常高,目前我不认为手术是很好的治疗选择。
对于进展结节进行局部放疗的想法,恐怕不太可行。此前患者在术后辅助治疗中,曾进行过纵膈根治性放疗,距离该病灶以及当前疼痛位置都很近,因此患者再次接受放射治疗的受益偏小,且局部放疗也不适合多个结节的情况。
问题3:目前国内医生建议化疗,根据患者的基因检测结果,您认为优选方案是什么?
答:我赞同国内医生的化疗建议,但根据IMpower150方案,患者还可以使用卡铂、紫杉醇和阿替利珠单抗+贝伐单抗联合治疗。
前提是,需要神经影像科医生对患者脑部MRI检查结果进行仔细评估,查看额叶是否确实存在缺血风险,判定加入贝伐单抗的风险是否很小。
问题4:国内医生还建议参加国产PD-1联合呋喹替尼治疗的临床试验,您觉得怎样?
答:我赞同患者尝试加入PD-1免疫治疗的想法;但关于呋喹替尼,该药属于一种抗VEGF酪氨酸激酶抑制剂,可能产生和贝伐单抗相似的潜在副作用风险,因此,同样需要对患者脑部进行风险评估。
问题5:患者外周血DNA检测发现ERBB2(即HER2)突变,国内医生推荐尝试吡咯替尼,是否可行?
答:吡咯替尼(国产药)与NCCN指南推荐的奈拉替尼类似,是一种治疗HER2表达型乳腺癌非常好的药物。通常,在肺癌患者中,HER2并非很强的驱动基因。
但如果患者有HER2表达2+或3+,或通过荧光原位杂交确认了HER2表达或HER2突变,则该药的使用是合理的。一般来说,该药除了腹泻,耐受性良好,用药3个月内可以明确疗效。
另外,我已经向患者说明过,如果治疗有效,任何治疗都会在2-4周内对咳嗽和疼痛有帮助。
问题6:当前靶向药物耐药,是否可以考虑联用吉非替尼和9291?
答:根据患者当前的情况,以及基因检测没有提示EGFR(C797S)突变,且考虑到靶向药物的毒性,这两种药都会导致肺炎或肺内浸润,从而引起咳嗽。因此,我认为患者在治疗期间,需要仔细评估药物副作用和实际收益,如果咳嗽问题在4周内加重或无好转,那么该方案并不是个好方法。
问题7:前不久,FDA批准了肺癌双免疫治疗(nivolumab+ipilimumab)或双免疫联合化疗的方案,您觉得患者是否合适?
答:目前,IMpower150试验中罗氏制药公司的免疫药物——阿替利珠单抗,是可以在中国买到并使用的。
关于双免疫疗法或双免疫联合化疗,这个方案可能是有效的治疗方案,但我并不认为该方案会比卡铂+紫杉醇+阿替利珠的联合方案更有效,而且这种双免疫或双免疫联合化疗方案目前对EGFR突变患者的研究也还不够深入,双免疫中的伊匹单抗(Ipilimumab)价格和毒性也更高。
此外,使用紫杉醇的化疗方案可能会导致脱发,患者应提前知晓。
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