作 者：臧奥琪，汪利超，宣玲，张恒
作者单位：蚌埠医学院第一附属医院心血管内科
作者简介：臧奥琪，住院医师，主要从事心血管病研究。
通信作者：宣玲，E-mail：17893466@qq.com；张恒，E-mail：13965270077@139.com
基金项目：安徽省高校重点科学研究项目（SK2021A0433）
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引用本文
臧奥琪，汪利超，宣玲，等. 急性冠脉综合征患者经皮冠脉介入术后短时心率变异性的变化及其对短期预后的评估价值[J]. 实用心电学杂志，2023，32(1)：36-41.DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2023.01.007.
ZANG Aoqi, WANG Lichao, XUAN Ling,et al.Changes and short-term prognostic prediction value of short-time heart rate variability in patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention[J].Journal of Practical Electrocardiology,2023，32(1)：36-41.DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2023.01.007.
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摘要
目的 研究急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者经皮冠脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗后的短时心率变异性（heart rate variability，HRV）变化，并探讨HRV指标对短期预后的预测价值。方法 选择接受PCI治疗的ACS患者76例，并根据PCI术后6个月内是否出现主要不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE）进行分组，将未出现MACE者设为对照组（55例），出现MACE者设为研究组（21例）。比较两组的HRV线性指标SDNN、rMSSD、LF、HF，以及非线性指标近似熵（ApEn）、样本熵（SampEn）及Poincaré散点图指标SD1和SD2。比较患者PCI术前和术后HRV指标的变化。对所有患者进行冠状动脉（简称冠脉）Gensini评分，并与PCI术后HRV指标进行相关性分析。随访半年，通过对MACE发病和HRV指标的二元 Logistic线性回归，探讨MACE发病的风险因素。结果 研究组SDNN、LF、SD2较对照组显著升高（P＜0.05)，rMSSD和SD1显著降低（P＜0.05)，而HF、ApEn、SampEn与对照组相比差异无统计学意义（P均＞0.05）。PCI术后SDNN、rMSSD、LF、HF、SD1以及SD2均明显低于PCI术前（P＜0.05），而ApEn、SampEn比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Pearson相关性分析结果表明，患者冠脉Gensini评分与SDNN、rMSSD、LF、HF、SD1、SD2及ApEn均无相关性（P＞0.05）。二元Logistic回归分析结果显示，LF和SD2是MACE的风险因素（P＜0.05）。结论 ACS患者PCI术后自主神经调节功能有所改善，HRV指标LF和SD2可以有效反映术后短期预后。
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关键词
短时心率变异性；非线性指标；急性冠脉综合征；经皮冠状动脉介入术；主要不良心脏事件
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者冠状动脉（简称冠脉）形成动脉粥样硬化，斑块易破裂并引发血栓，是心内科最常见的疾病之一。目前，ACS的主要治疗手段为经皮冠脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）。PCI能有效减轻临床症状，但是一些患者术后短期内会发生严重的主要不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE)，导致预后较差。所以，找到适合的临床诊断标准，筛选出高危ACS患者，并进行有效的观察和处理，可以降低ACS患者术后MACE的发生率。ACS患者冠脉供血不足可导致心肌缺血、缺氧，出现自主神经调节功能失衡。心率变异性（heart rate variability，HRV）是指心跳间隔的微小变化，可用于衡量心脏自主神经功能，评估ACS患者病情严重程度。
临床上大多基于24 h动态心电图，通过HRV时域和频域指标来评估ACS患者PCI术后的预后，而短时HRV分析尤其是非线性指标分析相关的临床报道目前较少。本文探讨PCI对ACS患者HRV的影响，以及短时HRV指标对该类患者短期预后的预测价值。
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资料与方法
1.1 研究对象
纳入2021年9至12月在蚌埠医学院第一附属医院心血管内科住院并接受PCI术的ACS患者76例，其中男53例、女23例，36~79（61.13±11.88）岁。入选标准：① 符合ACS诊断标准；② 按照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》行PCI术。排除标准：① 存在严重心功能不全；② 异位搏动频繁（占所有心搏的10%以上）；③ 起搏器植入术后等。
1.2 分组和临床资料采集
根据ACS患者PCI术后6个月内是否出现MACE进行分组，将未出现MACE者设为对照组（55例）；将出现MACE者设为研究组（21例）。本研究中，MACE定义为出现顽固性心绞痛、心力衰竭、心律失常、支架内再狭窄、心肌梗死、心源性休克以及猝死等。收集两组患者的临床数据，包括年龄、性别、病史、左室射血分数，以及一般生化指标（三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、空腹血糖）等。
1.3 心率变异性指标测量
所有患者使用微型心电图记录仪Healink-R211B（安徽蚌埠海邻有限公司），在PCI术前24 h和术后24 h分别监测5 min静息心电图。心电图的采样频率为400 Hz，在室温（23±1）℃下采集，患者在心电检查期间采取仰卧位并保持安静，将两个一次性Ag/AgCl 心电图机电极（上海申风医疗有限公司）粘附在V1、V6导联位置，连续记录5 min。采集的心电图通过蓝牙传输到计算机，通过ECGViewer软件（版本2.0，https：∥www.HeaLink Ltd，安徽蚌埠）提取R-to-R间期（RRI）时间序列，随后进行目视检查，以去除伪影（如异位搏动）。使用Kubios HRV Premium软件（版本3.1.0，https：∥www.kubios.com，芬兰）分析HRV线性指标和非线性指标，其中，HRV线性指标包括时域指标SDNN、rMSSD和频域指标低频频段的绝对功率（LF）、高频频段的绝对功率（HF）；非线性指标包括近似熵（ApEn）、样本熵（SampEn）及Poincaré散点图指标SD1和SD2。
1.4 冠脉病变程度评估
采用冠脉Gensini评分评估冠脉病变的狭窄程度，具体步骤如下：首先，在冠脉造影的基础上，对各分支动脉最大的狭窄病灶进行定量评估，将狭窄程度≤25%、26%~50%、51%~75%、76%~90%、 91%~99%和100%，分别记为1分、2分、4分、8分、16分和32分。然后，根据不同的冠脉分支，将上述分数分别乘以相应数值：① 左主干（LM）×5.0。② 左前降支（LAD）：LAD近端×2.5、LAD中段×1.5、LAD远端×1.0。③ 第一对角支（D1）×1.0、第二对角支（D2）×0.5。④ 左回旋支（LCX）：LCX近段×2.5、LCX中段×1.5、LCX远端×1.0。⑤ 钝缘支（OM）×1.0。⑥ 左后侧支（PL）×0.5。⑦ 右冠状动脉（RCA）×1.0。⑧ 后降支（PDA）×1.0。最终，将每个病灶的总分相加，就得到了患者的冠脉Gensini评分。
1.5 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行数据统计。计量资料使用夏皮罗-威尔克检验，如年龄、各项生化指标、左心室射血分数、HRV等指标符合正态分布，则以x±s表示，采用t检验；冠脉Gensini评分为非正态分布，以中位数(四分位间距)表示，采用Mann-Whitney U检验；计数资料用例数或百分数表示，采用χ2检验。分析PCI术前术后HRV指标的变化时，采用配对t检验。采用Pearson相关性分析探讨冠脉Gensini评分与PCI术后HRV指标的相关性。采用二元Logistic回归方法，对发生MACE的主要风险因素进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
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结果
2.1 两组一般资料和生化指标比较
研究组与对照组年龄、性别、既往病史（高血压、糖尿病、脑卒中）间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组的空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等一般生化指标比较，差异亦无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 两组术后24 h心率变异性指标比较
比较两组患者术后24 h心率变异性指标，研究组SDNN、LF、SD2显著高于对照组（P＜0.01)，而rMSSD和SD1显著低于对照组（P＜0.05)；两组HF、ApEn、SampEn间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
2.3 术前术后心率变异性指标比较
分析所有入选ACS患者术前术后HRV指标的变化，结果表明，PCI术后HRV指标SDNN、rMSSD、LF、HF、SD1及SD2均明显低于术前（P＜0.01），而ApEn、SampEn与术前间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
2.4 两组冠脉Gensini评分和左心室射血分数比较
研究组冠脉Gensini评分57.00(47.00，80.50)分，对照组52.00(31.75，79.50)分。研究组LVEF为(46.78±8.72)%，对照组为(47.18±8.18)%，两组冠脉Gensini评分、LVEF差异均无统计学意义（P均>0.05）。
2.5 冠脉Gensini评分与心率变异性指标的相关性分析
患者冠脉Gensini评分与SDNN（r=－0.145，P=0.212）、rMSSD（r=－0.034，P=0.773）、LF（r=0.021，P=0.854）、HF（r=－0.148，P=0.203）、SD1（r=0.049，P=0.673）、SD2（r=0.004，P=0.971）及ApEn（r=－0.143，P=0.217）均无相关性。冠脉Gensini评分与SampEn（r=－0.235，P=0.041）呈负相关关系。
2.6 主要不良心脏事件危险因素的二元Logistic回归分析
将单因素分析中有价值的HRV指标SDNN、rMSSD、LF、SD1、SD2作为自变量，利用二元Logistic回归分析探讨ACS患者PCI术后MACE的发生风险因素。结果显示，LF、SD2与MACE的发生有关（P＜0.05），是MACE的危险因素。见表4。
03
讨论
ACS是一种常见的心血管病，近年来发病率逐年上升，且呈现出明显的年轻化趋势。ACS患者因不稳定斑块而发生血管内病变，在冠脉血管中引发急性血栓，进而危及生命。作为ACS目前最主要的治疗方式，PCI能有效地改善病情，但部分患者术后短时间内也可能出现MACE，导致预后不佳。临床上有研究采用冠脉Gensini评分对ACS患者进行预后分析，但其近期预测价值有限。所以，当前的研究重点是找到一种准确、便捷的PCI术后短期疗效的评价方法。
以往的研究已明确指出，ACS患者由于心肌缺血、缺氧，常出现心脏自主神经调节功能障碍。心肌的缺血缺氧可使心室壁受到强烈刺激，引起交感神经紧张度上升、迷走神经紧张度下降，对心肌细胞的稳定性产生干扰，使心脏性猝死的危险度增加。HRV是衡量心脏自主神经系统稳定性的重要无创检查方法。研究表明，在成功的PCI后心脏自主神经调节能力可立即得到改善。HRV能准确地评估ACS患者MACE的发生风险，在预防心脏性猝死和评估心肌梗死预后等方面都有重要意义；而一些非线性HRV指标可能比传统的线性指标（时域和频域指标）能更准确地预测冠心病患者的预后。目前常用的HRV分析有线性和非线性等多种分析手段。线性分析指标包括时域和频域指标；非线性分析方法包括与RR间期时间序列复杂度相关的ApEn、SampEn，以及Poincaré散点图（对椭圆化拟合后得到的短轴SD1和长轴SD2进行定量分析）。交感神经系统的功能主要是通过HRV指标SDNN、LF及SD2来体现，而副交感神经系统功能则通过rMSSD、HF及SD1来体现。HRV的测量方法包括长时和短时两种：24 h的长时HRV反映自主神经功能的稳定性，易受昼夜节律、体温、环境、睡眠周期和肾素-血管紧张素系统等因素的影响；5 min的短时HRV能够反映自主神经功能的动态变化，容易控制混杂因素，获得更准确的数据。长时HRV和短时HRV两者不能相互替代。长时HRV分析是基于短时HRV分析，将目标时间窗口24 h划分为多个连续的5 min时段，并对所有这些时段的各HRV指标测量值进行平均，获得目标时间窗口的平均值，长时监测费用较高且耗时，相比之下短时HRV分析更加便捷，可以采用移动窗口动态反映HRV的变化，具有广阔的应用前景。目前，临床上主要是采用24 h动态心电图来分析ACS患者PCI术后MACE的发生率，并且采用的是线性分析方法；对于短期 HRV的研究，特别是非线性指标的相关性分析，在临床上还很少见。
本研究中，虽然ACS患者预后差异有统计学意义，但两组患者在年龄、既往病史、血糖、血脂等常规指标上的差异均无统计学意义，表明本研究分组对象的基线资料一致，具有较好的可比性。两组患者在同一时间进行了冠脉Gensini评分的对比，差异无统计学意义，反映出两组患者的冠脉狭窄程度相似，无法用该评分评价其预后。与PCI术前相比，患者PCI术后SDNN、rMSSD、LF、HF、SD1及SD2指标均显著降低，提示PCI治疗后冠脉血运重建效果显著，心肌缺血症状改善。术后24 h患者HRV降低，从总体上反映出ACS患者PCI术后交感神经紧张度下降，心脏自主神经功能得到了一定程度的改善。PCI术后研究组的SDNN、LF、SD2指标显著高于对照组，而rMSSD及SD1则显著低于对照组，即与对照组相比，研究组能够反映交感神经活性的指标升高、反映迷走神经活性的指标下降。这说明虽然PCI术可以改善ACS患者的心脏自主神经调节功能，但与对照组相比，研究组自主神经调节能力仍未得到有效纠正。这同时也说明了虽然PCI术能有效改善病情，但部分患者术后短时间内仍可能发生MACE。Pearson相关性分析结果表明，几乎所有的HRV指标都与冠脉Gensini评分无相关关系。这表明冠脉狭窄程度与心脏自主神经功能之间无关联，通过HRV指标评估冠脉狭窄程度没有意义。进一步地，二元Logistic回归分析表明，LF、SD2与MACE的发生有关，并且是MACE的主要危险因素。ACS患者因心肌缺血而导致自主神经调节失衡，诱发交感神经兴奋，使MACE发生风险增加。由于HRV指标LF与SD2主要反映交感神经系统功能，因此，建议ACS患者PCI术后应尽早检测上述指标，并对患者的短期预后进行科学评价，给出合理化治疗及随访方案。这对于减少ACS患者术后MACE的发生具有重要的临床意义。
综上所述，PCI术可以改善ACS患者的心脏自主神经调节功能，而HRV可以作为评价术后MACE发生风险的一个重要指标。本研究的样本量较小，还有待大样本、多中心临床试验来证实本研究得出的结论。
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