作 者：王丽，鲁燕
作者单位：山西医科大学第一临床医学院（王丽）；山西医科大学第一医院心血管内科（鲁燕）
作者简介： 王丽，硕士研究生在读，目前主要从事心血管疾病基础与临床研究。
通信作者：鲁燕，E-mail: luyansxmu@163.com
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引用本文
王丽,鲁燕.心房颤动康复的综合管理[J].实用心电学杂志,2023,32(3): 177-182.DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2023.03.006.
WANG Li, LU Yan.Comprehensive management of atrial fibrillation rehabilitation[J].Journal of Practical Electrocardiology,2023,32(3): 177-182.DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2023.03.006.
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摘要
心房颤动（简称房颤）是临床中最常见的心律失常之一，其发病率高、危害性大、医疗负担重，已成为严重危害人类健康的重大心血管疾病。房颤康复的综合管理主要包括预防脑卒中、优化症状控制、运动康复、心理干预和危险因素管理。与传统治疗相比，房颤康复的综合管理能显著减轻房颤患者的症状严重程度及医疗负担，更有利于改善临床预后。
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关键词
心房颤动；综合管理；运动；心理干预
心房颤动（简称房颤）是临床中最常见的心律失常之一，严重危害人类健康。房颤不仅增加脑卒中风险，而且降低患者生活质量，显著增加心力衰竭、痴呆、死亡等事件的发生风险。尽管目前对房颤已有成功的治疗策略，如抗凝治疗、节律控制、心室率控制等，但房颤发病率仍逐年上升。这可能与房颤康复综合管理的落实率、响应率低有关。因此，切实推行房颤康复的综合管理任重而道远。房颤康复的综合管理主要包括预防脑卒中、优化症状控制、运动康复、心理干预和危险因素管理这五方面。现就房颤康复的综合管理进行综述，旨在为临床实践提供参考。
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预防脑卒中
房颤患者发生脑卒中的风险较正常人增加4～5倍。目前，临床上建议应用CHA2DS2-VASc评分对所有房颤患者进行血栓栓塞风险的评估，低危患者（0分的男性或1分的女性）无须接受抗凝治疗。在抗凝药物选择上，如无非维生素K拮抗剂类的新型口服抗凝药(novel oral anticoagulant，NOAC）禁忌，则优先选择该药。华法林等传统抗凝药推荐优先用于中、重度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后房颤患者的抗凝治疗，亦可用于其他有抗凝适应证的房颤患者。与NOAC相比，华法林存在个体反应不同、有效治疗窗较窄、需定期监测房颤患者的凝血功能及国际标准化比值（international normalized rate,INR)等缺点。但是由于药物本身均有导致出血的潜在风险，因此NOAC的临床应用仍然受限。无论选择何种抗凝药物，在抗凝治疗前及治疗过程中，均可采用HAS-BLED评分动态评估房颤患者的出血风险。
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优化症状控制
2.1 心室率控制
心室率控制能够有效改善房颤患者症状，降低心力衰竭等并发症的发生风险，是所有无心室率控制禁忌证的房颤患者的基础治疗措施，也是无症状或症状轻微房颤患者的首选治疗方式，还是节律控制失败或复律风险大于收益患者较好的治疗选择。目前，对房颤患者的最佳心室率控制目标值，国际上尚无明确的统一标准。中国房颤专家共识推荐将宽松心室率控制（静息心率＜110次/min)作为心室率控制的初始心率目标。常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）、洋地黄类及某些抗心律失常药物。临床实践中，需根据患者症状的严重程度、血流动力学状态、是否伴有心力衰竭及是否有潜在诱因等，来选择控制心室率的药物和制定心室率控制的心率目标。此外，对于有快速心室率、症状明显且药物治疗效果不佳，又不适用于节律控制策略的房颤患者，可考虑通过房室结消融结合永久性心脏起搏器植入来控制心室率，改善症状。
2.2 节律控制
节律控制有助于恢复并维持窦性心律（简称窦律），以改善房颤患者的症状及预后。EAST-AFNET4研究显示,在没有复律禁忌证的房颤患者中进行早期节律控制治疗，可以降低心血管疾病死亡、脑卒中、因心力衰竭加重或急性冠脉综合征住院的风险，而且治疗是安全的。目前，将房颤转复为窦律的方式有药物复律、电复律及导管消融。同步直流电复律是血流动力学不稳定的房颤以及预激综合征旁路前传伴快速心室率房颤患者的首选治疗方案，也适用于有症状的持续性或长程持续性房颤的治疗。近年来，导管消融术在疗效和安全性方面取得了巨大进展，已成为一种重要的节律控制策略。CABANA研究显示，与药物治疗相比，在5年的随访中，导管消融治疗可使各类房颤的复发率降低48%，使有症状的房颤复发率降低51%；无论患者在接受治疗前是何种类型的房颤，导管消融治疗均可使房颤负担明显减轻。尽管如此，抗心律失常药物也有其相应的地位。相比于电复律、导管消融等非药物治疗，抗心律失常药物具有良好的可接受度，在恢复窦律、改善症状方面作用确切。此外，房颤患者在窦律恢复后仍存在一定的复发风险，需长期服用抗心律失常药物以维持窦律，预防房颤复发。
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运动康复
运动康复是房颤康复综合管理的核心内容。运动康复可以提高心肺耐力，减慢心室率，降低房颤发病率及复发风险；其作用机制主要与改善心脏结构重构、促进自主神经维持平衡有关，其他作用机制还包括促进一氧化氮等血管舒张因子的释放、减轻全身炎症反应及氧化应激等。截至目前，轻、中等强度运动对房颤的预防和治疗作用已得到肯定，多项权威指南共识推荐进行规律适度运动以预防房颤。但高强度运动对房颤的作用尚存在争议，争议焦点主要集中在高强度运动是否会增加房颤风险，导致不良预后。NEWMAN等开展的荟萃分析研究指出，运动员发生房颤的风险是非运动员的2.46倍，过度运动导致房颤风险增加的机制较为复杂，可能涉及心房扩张、肾上腺素激活、迷走神经张力增加、慢性炎症、肺部病灶和间质纤维化。LEAR等的研究指出，运动量与心血管疾病的发病率和死亡率呈负相关，即运动量越大，心血管疾病的发病率和死亡率越低；在运动量等同的情况下，更高强度运动似乎比中等强度运动的健康益处更大。其实，对于运动与房颤的关系应辩证看待。就整体而言，运动不足带来的心血管健康问题远多于过度运动的不利影响，所以应鼓励房颤高危人群、房颤患者进行轻、中等强度的运动康复。值得注意的是，对于正在接受抗凝治疗的房颤患者，不推荐进行有直接身体接触或容易受伤的运动。
在引导公众树立“运动贯穿终生”理念的同时，也应正视运动中的心血管风险，强调“无评估不康复”。运动评估和运动处方可保证运动获益，控制运动风险。科学准确的评估是制定运动处方的前提和基础。房颤患者的运动前评估内容包括有氧运动能力、抗阻运动能力、平衡性和柔韧性等多方面，其中以有氧运动能力评估最为重要，无禁忌证且有条件的患者可进行心肺运动测试或6 min步行试验。经细致评估后，如确认无运动康复禁忌，则可根据FITT基本原则，即频度（frequency）、强度（intensity）、时间（time）和类型（type）制定房颤患者的运动处方。FITT基本原则是从事体育锻炼、保持健康所必需的基本监控原则。中国房颤专家共识建议房颤患者进行规律适度运动，避免从事竞技性、过度耐力运动（如马拉松等），推荐瑜伽、太极、走路或短距离慢跑等运动方式。适量运动是指每周进行2.5 h的中等强度运动。需要强调的是，运动强度的选择应坚持个体化原则，当出现不宜运动的情况时，应及时终止运动；同时，房颤患者还要注意监测运动时心血管健康风险，可以考虑佩戴监测设备，以更好地了解自己的运动情况和提高运动效率，从而有助于自我监控风险和调整运动强度。房颤患者运动康复的流程和获益见图1。
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心理干预
房颤患者由于对疾病不够了解、身体不适、自身性格、自主神经调节失衡以及抗心律失常药物的不良反应等原因，容易产生焦虑、抑郁等心理问题。王巍等的研究显示，房颤患者焦虑发生率为29.17%，抑郁发生率为55.00%。焦虑和抑郁等心理问题可通过影响自主神经的活性、机体炎症反应和血管内皮功能等，对房颤患者产生不利影响。一项荟萃分析表明，心理疾病会导致房颤患者的脑卒中及大出血风险增加。SEGAN等的研究指出，负面情绪尤其是抑郁与房颤复律和导管消融术后房颤复发风险增加有关。此外，抑郁还会导致患者的依从性降低，表现为不依从推荐的生活方式、心脏功能康复训练，以及药物依从性差，严重影响房颤患者的治疗、预后及生活质量。房颤与焦虑、抑郁等心理问题互为因果，互相加重，形成恶性循环。然而临床工作中，部分医生仍未认识到心理问题在房颤发生发展过程中的重要作用，导致临床疗效不佳。
CHOO等研究表明，在罹患抑郁症的心脏病患者中，心脏康复可以减少抑郁和焦虑症状，提高生活质量，并改善远期预后。因此，应注重对房颤患者的心理干预，建议进行焦虑和抑郁症状的评估及筛查，并制定个体化的心理干预策略。除常规的健康教育、情感支持及心理疏导外，还可以考虑采用替代疗法，中医药及抗焦虑、抑郁药物等进行心理干预。瑜伽训练可显著减少症状性和无症状性房颤的发作，还能够改善患者的身体机能、心理健康状况及生活质量，并减轻焦虑抑郁状态，可作为房颤患者常规疗法的补充。另外，中药制剂心可舒片可用于房颤合并焦虑状态患者的治疗，不仅能改善循环，还能协同解郁安神、缓解焦虑。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）是目前公认的治疗房颤合并焦虑抑郁状态患者的一线药物。SSRI不仅可显著改善抑郁和焦虑症状，而且能提高心功能，还可降低抑郁患者发生血栓的风险。但该药存在一定的局限性，如与他汀类药物联用容易产生拮抗作用，尤其是在合并肝脏疾病的房颤患者中易造成肝损伤，因此在上述情况下治疗时，应注意从小剂量开始给药。此外，房颤患者对“抗凝与出血”的认知会导致焦虑、抑郁等负面情绪，而左心耳封堵术为房颤患者血栓栓塞事件的发生提供了新的治疗选择，其有效性及安全性不劣于NOAC或华法林，而且还可以缓解焦虑、抑郁等不良情绪，提高患者的生活质量。李亚敏研究发现，在常规健康教育基础上采用激励式健康教育，可提高阵发性房颤导管消融术后患者的医嘱依从率、疾病管理能力和生存质量，并降低术后房颤复发率。
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危险因素管理
房颤的发生发展与多种因素有关，其中，年龄、性别、种族和遗传易感性等是不可干预的危险因素，而冠心病、高血压、糖尿病、睡眠障碍、吸烟、过度饮酒、肥胖等是可干预的危险因素。美国心脏协会科学声明指出，纠正可干预的危险因素对于房颤的一级和二级预防至关重要，其疗效可能优于射频消融及某些有创治疗手段。DU等通过Logistics回归分析证实，冠心病会增加房颤发生的风险。此外，高血压、糖尿病也与房颤的发生发展密切相关。一项荟萃分析研究表明，血压每下降5 mmHg，心血管事件的发生风险降低约10%。一项随机临床试验结果表明，合并糖尿病的房颤患者，其全因死亡、心血管死亡、心脏性猝死以及住院风险较非糖尿病房颤患者均增加近1.5倍；在糖尿病合并房颤患者中，糖化血红蛋白（HbA1c）水平＜6.2%与死亡风险降低独立相关，且HbA1c水平每上升1%，患者全因死亡率升高72%。
睡眠障碍、吸烟、过度饮酒、肥胖等可干预性因素也与房颤的发生发展相关。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是最常见的睡眠呼吸障碍，与单纯房颤患者相比，合并OSA的房颤患者使用抗心律失常药物控制节律、电复律及导管消融的成功率均更低，因此，应对OSA患者加强管理，以减少房颤的新发、进展、复发并减轻症状。此外，主动和被动吸烟均会导致冠心病、脑卒中等心血管疾病的发病及死亡风险增加，且二者呈剂量依赖关系。研究证实，吸烟会增加房颤风险。LEE等的一项队列研究显示，吸烟会使新发房颤患者的认知功能障碍发生风险增加；与仍继续吸烟患者相比，诊断房颤后戒烟的患者认知功能障碍发生风险更低。过量饮酒会引发不良的心房重构，从而导致房颤的发生；常规饮酒的房颤患者在减少饮酒后，房颤的发生率可显著降低、持续时间可明显缩短。另有荟萃分析结果显示，肥胖是心血管疾病死亡的独立危险因素，会导致心房结构和传导路径的重构，从而诱发房颤；体重指数每增加5 kg/m2，房颤发生风险升高约29%，心脏手术后房颤发生风险升高约10%，导管消融术后房颤复发风险升高约13%。
房颤患者危险因素的识别和管理，是房颤康复综合管理的重要组成部分。生活方式干预和危险因素防控，是心血管病一级预防的核心，也是心血管病防控体系的关键。早期干预房颤危险因素，不仅可以预防或逆转心房重构、延缓疾病进展，还可降低心血管不良事件的发生风险。因此，在临床实践中，医护人员应重视对房颤患者危险因素的识别，并规范血压、血糖管理，鼓励房颤患者控制体重、戒烟限酒、保持健康饮食，并保证规律、高质量的睡眠。
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小结
房颤康复的综合管理具有很好的应用前景。我国房颤患病率过去被明显低估，且房颤患病率和发病率随年龄增长而逐步升高。这个庞大的人群存在迫切的临床管理需求，未来房颤康复综合管理体系将会越来越成熟，从而进一步推动房颤康复领域的发展，减轻患者的痛苦与负担，最大限度地改善预后。
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