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作 者：黄雯，龙佑玲，刘明，戴静，卢僖
作者单位：昆明市中医医院
基金项目： 昆明市卫生科技人才培养项目暨心电向量技术诊断中心建设项目［2020-SW（技）-0012］
左右都可以滑动打开心扉
摘 要
目的 探讨心电向量图在完全性右束支传导阻滞（complete right bundle branch block,CRBBB）诊断中的临床应用价值。方法 选取心电向量图和心电图均符合CRBBB诊断的患者134例，按心脏超声检查结果分为心脏结构正常组（正常组）及心脏结构异常组（异常组），对比分析两组的临床资料及心电向量图指标。结果 两组比较显示，异常组在T环长宽比异常率、QRS环电压与T环电压比值（R/T）异常率、QRS环时限、QRS环空间最大向量（QRS环电压）等指标上均较正常组明显增大（P均＜0.05）。而两组年龄、性别、体质量指数(BMI)、QRS环运行方向、T环电压间的差异无统计学意义（P>0.05）。结论 结合心电向量图分析指标可对CRBBB的临床意义进行初步评估。
关键词
心电向量图，完全性右束支传导阻滞，心脏超声
完全性右束支传导阻滞（complete right bundle branch block,CRBBB）在临床较常见，可见于心脏结构正常的健康人，也可见于冠心病、肺心病、高血压性心脏病、先天性心脏病、风湿性心脏病、传导系统退行性变等器质性心脏病患者。当CRBBB见于器质性心脏病时，存在心血管事件的潜在风险，但因无临床症状，其临床意义容易被忽视。目前，右束支传导功能异常对心功能的影响已逐渐引起重视。为进一步探讨右束支传导阻滞在心血管疾病诊断和治疗中的临床意义，本文对134例CRBBB患者的心电图、心电向量图和超声心动图进行回顾性分析，旨在为临床诊断和治疗提供参考。
资料与方法
1.1 研究对象
选取昆明市中医医院2016年12月至2020年3月住院和门诊患者中，心电向量图和心电图诊断均符合CRBBB的134例患者作为观察对象，其中男69例、女65例，年龄16～92岁。所有患者均在同一次门诊就诊或住院时完成心电向量图、心电图和超声心动图检查。
1.2 方法
心电向量图检查采用Frank导联体系安放电极，检查时嘱患者安静平卧，排除肌电干扰及交流电干扰。待基线平稳后采集图形不少于20 s。心电图检查采用Wilson导联体系安放电极，采集方法同心电向量图。心电向量图及心电图检查设备采用河南华南医电科技有限公司生产的GY-5000A型立体心电图仪。超声心动图检查采用LOGIQ E9型超声诊断仪。患者取左侧卧位，平静呼吸。探头位置清晰显示心内膜后，分别测量左心房前后径、右心房中部横径、右心房长径、左心室舒张末期内径、右心室舒张末期前后径、室间隔厚度、升主动脉内径。心电向量分析指标包括QRS环运行方向、T环电压、T环长宽比、QRS环电压与T环电压比值（R/T）、T环运行方向、QRS环时限、QRS环电压。
1.3 判断标准
1.3.1完全性右束支传导阻滞的诊断标准 CRBBB的心电图诊断标准如下：① QRS波时限≥0.12 s；② 右胸导联呈rSr′、rsR′、rSR′或M型QRS，其R′通常高于R（偶可呈宽而有切迹的R波）；③ Ⅰ、V5、V6导联S波增宽，S波宽于R波或S波＞40 ms（成人标准）；④ V1导联呈有切迹的R波时，R波峰时间＞0.05 s，而V5、V6导联R波峰时间正常。CRBBB的心电图向量图诊断标准如下：① QRS环向量运行总时限延长(≥120 ms)；② 横面QRS环起始向量位于右前或左前，最大QRS环向量位于左前或左后，终末向量传导延缓＞40 ms、突向右前形成附加环；③ 继发性ST向量和T环向量位于左后上或下。
1.3.2 心电向量指标异常的判断标准 ① R/T＞4；② T环长宽比＜2.5；③ T环运行方向与QRS环相反；④ T环电压＜0.25 mV。
1.3.3 心脏结构异常的判断标准 ① 左心房增大，即左心房前后径＞38.7 mm；② 右心房中部横径＞44.4 mm，右心房长径＞53.6 mm；③ 室间隔增厚，即室间隔厚度＞11.4 mm；④ 左心室肥大，即左心室舒张末期内径＞54 mm；⑤ 右心室肥大，即右心室舒张末期前后径＞29.9 mm；⑥ 升主动脉增宽，即升主动脉内径＞35 mm。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料经检验均不符合正态分布，以中位数（上四分位数～下四分位数）表示，采用两个独立样本非参数检验比较。计数资料以频数表示，采用χ2检验比较。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果
按超声心动图检查结果将患者分为心脏结构正常组（正常组）与心脏结构异常组（异常组）。两组年龄、性别、BMI等基线指标间的差异无统计学意义（P均＜0.05)，见表1。按横面QRS环运行方向，右束支传导阻滞大致分成3类：逆钟向（CCW）运行、“8”字形运行和顺钟向（CW）运行。见图1—图3。
心脏结构异常组的R/T异常率、T环长宽比异常率、QRS环时限、QRS环电压较正常组明显增大（P＜0.05），而QRS环运行方向、T环电压两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
讨论
CRBBB在临床上较为常见，原因可能如下：① 右束支主干细长且大部分在心内膜下走行，易受到损伤；② 右束支由单一血管供血，不应期较长；③ 右束支传导速度变慢，较左束支延迟>40 ms时即可出现CRBBB；④ 右室圆锥部延缓除极的结果，并非右束支病变。因此，并非所有的CRBBB均有临床意义。心电图对CRBBB的诊断主要依据QRS波群时限增宽，V1导联呈rsR′型，V5、V6呈qRs或R型，S波宽顿及继发性ST-T改变等特点，而心电向量图从心脏三维立体空间反映完整的心电活动，能提供心电图所不能提供的心脏信息。本研究通过对134例CRBBB的心电向量图进行研究发现，心脏结构异常组的QRS环时限、QRS环电压、R/T及T环长宽比的异常率等指标均较心脏结构正常组明显增高（P＜0.05）。QRS环代表心室的除极向量，CRBBB因心室除极时间延长致QRS环运行总时限延长（≥120 ms）。比较两组QRS环运行时间，发现异常组QRS环总时限明显比正常组延长（P＜0.05），提示合并心脏结构异常者激动在心室内的传导速度更加缓慢，导致QRS波时限增宽、QRS环运行时间延长。有研究认为，CRBBB时QRS波时限>160 ms者，提示心肌有严重病变，与本研究结果相符。本研究的正常组与异常组的横面QRS环运行方向比较，差异并无统计学意义（P>0.05），与李春山的报道不符，是否与样本量有关有待进一步研究。对QRS环电压的对比分析显示，心脏结构正常组明显低于心脏结构异常组［1.11（0.87～1.38）mV vs.1.32（1.14～1.59）mV，P＜0.05］，考虑心脏肥厚与扩大可能引起心脏除极向量增大，提示QRS环电压增高与心脏结构异常有关。T环为心室的复极向量，在心电图上主要通过观察T波的电压和方向来判断T波异常，观察指标较局限。而心电向量图对T环异常的诊断较心电图有更多的观察指标，也更加敏感。心电图上T波无改变时心电向量图的T环已发生变化，因此，通过心电向量图观察T环，对心肌缺血病变的早期诊断具有重要的临床意义。两组的T环指标对比显示，心脏结构异常组的R/T异常率、T环长宽比异常率均显著高于正常组（P＜0.05）。因此T环的电压降低（R/T）和形态异常（长宽比）可作为判断CRBBB是否合并器质性心脏病的指标。心电向量图采用Frank校正导联体系，可描记三维心电向量环，显示心电活动的相位特性，更能准确反映心脏电活动，从而更好地解释心电图产生的原理和心电现象的发生机制。在CRBBB的诊断中，可结合心电向量分析指标进一步判断其临床意义，为临床诊断和治疗提供更多依据。本研究中部分指标的对比分析结果与其他研究结果不符，可能与本研究属于单中心小样本回顾性分析有关。今后还需要进一步进行多中心大样本前瞻性研究。
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