作 者：杨伟，景永明，张芳芳，等
作者单位：郑州大学第二附属医院
基金项目： 河南省重点研发与推广专项(182102311218)
摘 要
目的 探讨3种心电散点图联合运用在快速解析特殊心律失常中的优势，积累分析复杂心律失常的经验。方法 选择Lorenz散点图有房性自主心律连续夺获窦性心律特征的特殊心律失常病例，联合分析其时间散点图及差值散点图，结合逆向技术及数学模型分析其心动周期特征及成图原理，明确心律失常性质。结果 3种心电散点图各具特征。时间散点图表现为典型房性早搏的分层规律，其中紫色底层（NS、SS）致密，中层（NN）、上层（SN）较稀疏，部分时段可见中、上层消失，仅留紫色底层（SS层）向后延续。Lorenz散点图可见典型的房性早搏点集及早搏前、后点集，但1s线之上的窦律点集（NNN）稀疏或缺如，1s线之下的NNN中重叠有大量的房律点集（SSS），显示了“偷梁换柱”的特征。差值散点图y轴正侧有大量的房性心律连发点集（NSSN、SSSN），窦律点集（NNNN）中重叠有大量房律点集（SSSS）。散点图的宏观视野揭示了房性心律因其自律性达到或略超窦性心律而占主导地位，房性心律在间歇性传出阻滞时，窦性心律仅夺获两跳就再次被房性心律夺获，故1s线以上几乎没有NNN点集，取而代之的是略低的SSS点集。由于两跳窦性夺获打乱了房性心律的原有节律，故本例房性心律无保护性传入阻滞，实际上为自律性增高的房性自主心律。结论 3种心电散点图联合运用的宏观视野，为特殊、复杂心律失常定性找到了依据；在快速分析复杂心律失常方面具有明显优势。
关键词
窦性心律；特殊复杂心律失常；时间散点图；Lorenz散点图；差值散点图；房性自主心律；动态心电图；联合
引用格式：杨伟，景永明，张芳芳，等.房性自主心律连续夺获窦性心律的散点图特征分析[J].实用心电学杂志，2021，30（2）：93-97.
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房性心律依据其有无保护性传入阻滞，分为房性并行心律和房性自主心律，房性并行心律类似无感知功能的AAI起搏器，房性自主心律类似有感知功能的AAI起搏器。当房性并行心律占据主导地位而窦性心律成为附加心律时，会形成“颠倒乾坤”的特殊差值散点图；当房性自主心律占据主导地位而窦性心律成为附加心律时，又会形成什么样的特殊散点图？本文将联合运用3种心电散点图，剖析1例房性自主心律连续夺获窦性心律的Lorenz散点图背后隐藏的电生理意义，明确其心律失常性质。病例分析：患者女，60岁。房性自主心律+窦性心律。时间散点图（图1，扫描文题右侧OSID码，可查阅彩图）特征：相对致密的NN层高低起伏，多数时段分裂为3层，中（NN）、高（SN）层同步起伏，间距较小；紫色的底层（NS、SS）相对致密，起伏不明显，中、底层间距较大，符合频发房性早搏代偿不完全的时间散点图特征。致密的紫色层有时延续为SS单层（图1B），提示3层时段中，紫色层的主要成分为SS层；NS层比例较小，相应的SN层亦稀疏；1 h放大图显示NN层也较稀疏，提示NN层多数被SS层替代，直至完全替代而转为SS单层，随后又转为黑色的NN层，后又分裂为致密的紫色底层+稀疏的黑色中、高层。3层时段，周而复始。
Lorenz散点图（图2A、图2C和图2D）特征：黑色的窦律点集（NNN）与紫色的房律点集（SSS、NSS）重叠分布于等速线，紫色散点向上延伸为NSN与SSN点集；黑色散点向右延伸为NNS与SNS点集，向右上延伸为SNN点集，对照图3A的数学模型可以了解本例散点图结构，SNN点集贴近等速线、伸向远端，但等速线上同水平的NNN点集几乎缺如，提示慢频率的窦性心搏几乎全被紫色的房律点集（SSS）替代；紫、黑两色分别显示（图2C、图2D），可以发现窦律点集（NNN）与房律点集（SSS）频率接近，重叠范围较大。差值散点图特征（图2B、图2E、图2F）：黑色的窦律点集（NNNN）与紫色的房律点集（SSSS、NSSS）重叠分布于原点。紫色散点向上延伸为NSSN与SSSN点集，向左延伸为NNSS与SNSS点集，向左上延伸为SNSN点集；黑色散点向下延伸为NNNS点集，向左延伸为SNNN点集，向右下延伸为NSNS二联律点集，伸向第Ⅲ象限的密集点集为三联律点集（SNNS），伸向第Ⅳ象限的为密集点集NSNN与SSNN，对照图3B的数学模型可以了解本例散点图的结构。紫、黑两色分别显示（图2E、图2F），可以发现窦律点集（NNNN）与房律点集（SSSS）完全重叠，SNNN点集压在了紫色的NNSS点集之下。
动态心电图诊断：基础心律为窦性心律+房性自主心律（平均心率63 次/min，分析心搏总数89 483个，最慢心率48 次/min，最快心率102 次/min）。房性心搏42 386个（约占总数的一半），其中有6 124个单发，1 459次成对、4 952阵连发，223阵二联律，207阵三联律；ST-T未见异常；心率变异性降低（SDNN 93 ms，SDANN 73 ms，SDNN Index 56 ms，rMSSD 37 ms，三角指数26）。
讨论
本例房性心律约占50%，与窦性心律同占主导地位，散点图显示窦性心律与房性心律频率接近，相互竞争，反复交替。从图4可以看出，房性心律也可以单发出现（图4A）、成对出现（图4E），或呈现二联律（图4C）、三联律（图4D、图4E）的形式，这几种心律失常事件在散点图上都有特征性的表现。
本例Lorenz散点图可见SNN点集伸向远端，同水平的NNN点集基本缺如，提示房性心律占主导地位，低频率的NNN点集全部被相对较快的SSS点集所替代，这种“偷梁换柱”的行为体现了两种自主心律的竞争机制，不同于房性并行心律占主导地位时的“颠倒乾坤”现象。房性心律在反复“夺权”的过程中，总是以窦性心搏为起点重新安排其节律（NS≈SS），提示本例房性心律有“感知”功能，无保护性传入阻滞，是一种自主心律，而不是并行心律（有保护性传入阻滞）。
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