为了响应2001年9月11日的恐怖袭击，加拿大军队（CF）首次部署到阿富汗坎大哈，作为美国领导的“反恐战争”的一部分。自朝鲜战争以来，这是加拿大首次在作战行动中部署兵力。在部署之前，CF引入了当时针对战场的院前创伤救护的新理论：战术战伤救护（TCCC）。幸运的是，CF在执行该任务时没有造成任何人员伤亡。在这次军事行动中，CF决心进一步在内部发展TCCC。
随后，CF于2003年作为国际安全援助部队（ISAF）的一部分部署到阿富汗喀布尔，该部队是根据2001年12月20日联合国安全理事会第1386号决议组建的。ISAF的最初任务是保护联合国的安全。因此，在喀布尔周围，阿富汗临时政府和联合国的员工可以在安全的环境中开展活动。2005年，ISAF开始将行动扩展到喀布尔以外，以支持阿富汗政府机构的发展和壮大，重点是帮助其国家安全部队。作为此次任务的一部分，加拿大政府的整个特派团包括CF在内，于2005年返回坎大哈省，接替了依据“反恐战争”协议最初部署的美国陆军特遣部队。作为ISAF的一部分，自2005年起，CF一直负责坎大哈省的作战行动，直到2011年7月7日移交给美国陆军为止。在这个动荡不安的地区，为期6年的战争行动中，导致1000多名CF士兵受伤，超过150名死亡。然而，CF在这次军事行动中，在运用TCCC指导理念向战场上受伤的士兵提供救护方面，获得了丰富的宝贵经验。
本文的目的是回顾TCCC的原则以及在此军事行动期间加拿大军方有关战伤救护的一些经验教训。
一、背景1.战术战伤救护（TCCC）在加拿大军方的发展历史战术战伤救护（TCCC）于1999年，首次引入到加拿大的特种作战部队。但是，直到2002年CF部署到坎大哈之前，这种理论在加拿大常规部队中作为战伤救护的指导原则，才被确定下来。在准备部署时， CF成员接受了为时3小时的关于TCCC指导原则的教学讲座。在最初的部署中，大多数士兵只看到零星的战斗，而加拿大的士兵的首次伤亡是由于一枚美国空投炸弹误伤事件造成的。此事件着实促使了CF对其院前创伤原则进行了审查，其结果是针对常规部队飞行员进行了TCCC培训。课程结束后，参与者和其他军队相关人员一致认为TCCC是无价的，TCCC将提高医护人员和士兵在战场上挽救生命的能力。因此，TCCC在CF中获得了进一步的发展动力，并且成为整个CF中每个旅在部署前培训计划的常规内容。此外，CF还成立了一个机构负责来监督TCCC的应运，这个组织被称为战伤救护工作小组（CCCWG），同时其中有来自加拿大军队卫生部（CFHS）和CF作战武器部门的代表。CCCWG的第一次会议于2005年12月举行，其目标是在整个CF中规范和标准化TCCC培训，并根据最新的伤亡信息调整条款和干预措施。
2.战术战伤救护（TCCC）在当代加拿大军队的训练情况
当前加拿大军方有3种不同级别的战术战伤救护（TCCC）培训方案。（1）战斗急救（CFA）在部署到阿富汗之前，会为每位士兵教授为期2天的战斗急救（CFA）课程。它的重点是治疗出血，使用止血带和使用止血敷料以及从伤员受伤开始一直到撤离的基本人员伤亡管理。培训的第一天以讲座和室内操作的形式进行，第二天着重于在模拟的战斗场景中提供救护。（2）战术战伤救护（TCCC）由其指挥部门选择未接受过医学培训的士兵，参与到密集的2周TCCC课程。第一周以讲座和室内操作形式进行，而第二周的主要目标是，在模拟的日益复杂的场景中，对于这些技能的应用。像在CFA课程中一样，向士兵们讲授如何在四肢出血的伤员中使用止血带和止血敷料。但是，士兵的实践范围不断扩大，他们被教导如何插入鼻咽通气管以及如何在医生的指导下运用针头进行肺部减压。最重要的是，这些士兵可以充当医疗扩展者。他们在医务人员的指导下工作，有助于医务人员预测下一步的工作。目前，八分之一的士兵接受了TCCC的培训。（3）战术医学（TACMED）战术医学（TACMED）课程专门为医务人员设计。加拿大军队卫生部（CFHS）在2007年组织了第一期课程，以提供更先进的TCCC技能培训。在过去的几年中，该课程得到了发展。目前该课程为期2周，代表了CF卫生人员在院前战场环境中提供的最高水平的救护。在该课程中，医务人员被教导使用MARCHE原则管理患者（请参阅下一部分），他们学会在现实的模拟战斗场景下做到这一点。TACMED课程既强度大又具有挑战性，它通过高度的模拟战场环境，使用活的动物进行训练，最大限度的使医务人员掌握战术和战地医学方面的知识。从坎大哈返回后，医务人员经常说这种训练对他们在战场上的作用至关重要。MARCHE原则当前MARCHE原则（如下图表所示）， 其目的是解决现代战争中潜在的可预防的死亡。优先考虑通过直接或间接压力，及止血带和止血材料来治疗危及生命的大出血。处理完大出血，医务人员接着会解决出现的气道和呼吸问题。可以插入鼻咽通气管，经过培训可医务人员可以对患有严重面部创伤的伤员进行环甲模切开。对于呼吸困难，医务人员可以对张力性气胸进行针头减压，并在与外界相通的胸部伤口上使用密封贴。处理完气道和呼吸后，对于休克患者，医务人员通过建立静脉或骨内液路通道，通过输液来治疗低血容量性休克，从而恢复循环。接着他们对骨盆和长骨骨折的伤员进行固定。医务人员被教导要意识到严重的脑部受伤的可能性，并预防体温过低。他们对外伤患者使用抗生素预防感染，使用麻醉药减轻疼痛。医务人员还被教导根据战术情况提供适当救护。为了实现这一目标，TCCC干预的措施是在称为“救护阶段”的不同条件下进行的。MARCHE原则M大量控制出血（止血带和止血敷料）A气道管理（包括医务人员的环甲模切开术）R呼吸管理（开放气胸的闭塞敷料和张力气胸的针减压）C循环（BIFT）*出血控制*静脉/骨内液体复苏（HSD高渗盐水/右旋糖酐作为容量增加剂）*止血带评估及移除H体温过低H头部受伤E眼部受伤E其他伤害（M-P-H-A-A-T-D）M监测P疼痛H头到脚A处理所有伤口A抗生素T战术后送准备D护理文件
TCCC有3个目标：处理伤员，防止进一步伤亡并完成任务。在“在正确的时间提供正确的救护”的指导原则下，将它们组合在一起，并分成3个阶段实施救护。一是火力下救护（CUF）阶段火力下救护（CUF）是交战的战斗中的一种情况，伤亡人员和救护提供者都可能受到敌方火力的威胁，可能有也可能没有足够的掩护，并且可能需要为战斗继续提供火力。众所周知，“最好的战场医学是火力优势”。因此，赢得战斗并建立安全的警戒线是CUF的主要目标。需要强调的是，在此阶段仅适用两种治疗方法：使用止血带治疗大出血和恢复气道阻塞位置。二是战术战场救护（TFC）阶段战术战场救护（TFC）是一旦伤员，救护人员及其单位不再受到敌对火力袭击后进行的救护。它也适用于在执行任务中受伤但尚未遭遇敌对性火力的情况。医疗物资及设备仅限于救护人员，伤员及其团队携带的。正是在这个救护阶段中，大部分TCCC干预措施得以实施。三是战术后送救护（TEC）阶段战术后送救护（TEC）是在后送到医疗设施（通常是在车辆，飞机或船上）期间进行的救护。这些设施上可能有专业的人员和提前准备的设备。在敌对环境中，最重要的是要注意这些阶段是在变化的。第一救护者可能会发现自己处于这些阶段动态变化的中，因此必须时刻准备好适应这些情况。
二、加拿大部队（CF）取得的经验教训
CF中TCCC的优势之一就是不断地进行自我适应和调整。经验和教训是在不可预想的，随时变化的情形下，通过收集和应用中的得到的。其中包括战场上的救护者的反馈和临床研究数据。以下是一些较重要的，也许是有争议的重要经验教训。止血带的使用是火力下救护（CUF）期间的主要干预措施，可能是从这次军事行动中汲取的最重要的经验。尽管事实上在越南战场上潜在可预防的死亡的主要原因是由于肢体受伤而导致的出血，但当时地方创伤专家并不建议使用止血带。结果，他们失去了军方支持，地方创伤专家认为止血带是不得已而为之，甚至被认为是“魔鬼的工具，虽然有时可以挽救生命。”TCCC的论点挑战了这一思想，并且止血带在现代军事医学中已变得司空见惯。此外，现在在伊拉克和阿富汗的行动中，有确凿的证据表明，止血带可以挽救生命，特别是在休克发生之前使用止血带，并且在战争环境中，止血带的益处远远超过它的带来的危害。坚强的信念和后来从军事界得到的可靠数据，止血带可以在战场上挽救生命，这是其设计发展的动力。最初的CF的止血带是外科胶皮管，到后来临时改良而来轻型旋压式止血带，事实证明它们在实验室和战场上都非常有效。当前，每位部署的CF士兵都经过培训会使用并且携带至少1个旋压式止血带，例如Combat Application Tourniquet止血带（CAT）。CF医疗人员还携带其他类型的止血带，为他们提供了更多不同情况的选择。关节连接处（即腋窝和腹股沟）出血是不适合使用止血带的区域，并且继续是加拿大和美国士兵潜在可预防死亡的重要原因。在战争环境中，需要处理针对这些原因造成的伤亡是阿富汗军事行动中的一个重要教训。因此，现在已经开发出具有不同作用方式和不同形式的止血材料。止血材料有止血颗粒和浸润止血剂的纱布。可以将颗粒剂倒入这些关节连接处的伤口中，或者可以使用浸润止血剂的敷料来包扎这些伤口以控制出血。这些止血材料的作用机理利用沸石和蒙脱石对液体的蒸发特性，或脱乙酰多糖糖的粘附性和组织密闭性。目前，粒状止血剂WoundStat（TraumaCure Inc.）和止血纱布Combat Gauze（Z-Medica Corp.）被认为是可用于非凝血性疾病患者控躯干关节处出血的最有效的局部用药。但理想的止血材料仍有许多问题未解决。目前的止血敷料对非凝血性疾病患者有效，但需要更好地了解其在凝血性疾病患者中的表现。另外，最近有观点对粒状止血剂的安全性提出质疑，因为它们具有引起血管内凝血和栓塞的能力。此外，通过倒入颗粒形式的药剂而不同时包扎和对伤口加压来治疗穿刺伤口的快速出血可能会使治疗无效。最终，来自战场上的医务人员和TCCC救援者的反馈表明，即使有效的颗粒剂（例如沸石Quik Clot（Z-Medica Corp.）止血材料在高风速情况下，例如在直升机运输中，会变得无效。这可能与这些材料需要利用其高放热性质来止血有关。这也导致CF放弃了其最初使用粒状剂的止血方式，而选择了浸渍止血剂的纱布来作为首选的止血材料。传统上，张力性气胸被认为是战场上3种潜在的可预防死亡原因之一。因此，CF最初也将针头减压工具配备在TCCC救援者的单兵医疗包中，他们是经过医学训练的非医学人员。随着战争的进行，发现用于减压的针头长度需要增加，因为CF了解到，军人的胸壁厚度足以使在用标准的针头在进行减压时，使得多达75％的减压是无效的，之前配备的减压工具不能发挥作用。然而，由于爆炸伤变得越来越普遍，战伤救护工作组开始重新考虑在战场上使用针头减压。使用针头减压的争议关键集中在两个问题上：首先，气胸患者在伤亡中很少被注意到，这可能是由于CF成员穿着先进的个人防护装备的遮盖。其次，救护者在操作过程中，选择错误穿刺点的持续出现，对伤员的心脏和大血管造成伤害，加重伤员的危险。一种减轻这种风险的建议解决方案是在腋前线上进行针头减压。但是，CF进行的初步研究表明，由于患者的手臂的内收使针头弯曲，也可能使减压无效。由于仍然需要解决针头减压的问题，目前CF的非医疗救护者只能在医生的指导和监督下进行针头减压。在地方的院前环境中，脊柱固定是创伤处理和伤员运输的组成部分。但是，在战场上脊柱固定存在重大困难。2名院前救护者平均需要5分钟才能固定脊柱伤员，而且需要特定的设备，使得根本无法轻易地将其带入到战斗中。Arishita及其同事回顾了越南战争的数据，发现有10％的伤员发生二次伤害，只有1.4％的穿透性颈部受伤可能受益于脊柱固定。在对地方的穿透性颈部受伤的研究和在阿富汗的英国伤亡人员的研究中也报告了类似的结果。考虑到所有这些因素后，冒着可能会造成更多伤亡的实际风险以及后勤保障上的困难，只会使小部分人受益，使得最初的TCCC指南，不再强调脊柱固定。但是，在阿富汗伊斯兰战争中看到的伤害已经改变，现在爆炸已成为造成伤害的主要机制。这些爆炸造成的伤员在增加，以及CF的伤员不断地因为钝性创伤而造成的脊髓损伤增加。如何平衡脊柱固定的需要性与战术现场救护的紧迫性之间的选择问题仍然存在。因此，加拿大对TCCC指南进行了修订，以重新强调脊柱的预防措施，主要是在运输受钝伤或爆炸伤的伤员时。历史上，由于颈部穿透和颌面部受伤而导致的气道损害一直是战场上可预防的死亡的第三大主要原因。人们认识到由于医务人员没有经过训练或无法快速成功地进行气管插管使这种受伤机制陷入了困难的境地。虽然医务人员可以熟练使用各种声门上气道工具；然而，可以看到，不仅大多数气道受伤的伤员不适用这些开放气道方式，而且它们也不是治疗面部受伤患者的首选气道方式。因此，战伤救护工作组建议选择环甲膜切开术作为的最终气道开放方式。全面审查并修订了标准化的程序，方案和医疗设备，以最大程度地提高在战争环境中进行环甲膜切开术的可能性。在模拟的战斗环境中，通过在活的动物上训练，最大限度的简化操作步骤，在培训过程不断重复训练，在部署之前再次重复训练。早期的经验教训是陷入了在切开的气管内进行气管插管的误区。在运送到坎大哈机场的多国医疗单位（R3MMU）的患者中至少有2起事件，是在切开的气管内进行气管插管，使气管导管进入了右主支气管内，导致缺氧和误诊为左张力气胸。此后，CF采取了带6.0气管的环甲膜切开气道造口套件，以防止这些并发症。尽管这项先进技术取得了成功，但CF和美军仍然存在与气道有关的死亡而且还犯了错误。通常是在环甲模切开术位置选择上的错误。因此，必须继续地重视教育和培训，以确保始终能够正确处理所有因气道受损的伤员。此操作不会授权于不能证明熟练掌握该技术的医务人员及以下的人员。 三、 结论 在最近几十年来，CF首次参加了军事行动，其军事人员参与了持续的战斗行动，并且遭受了严重的伤亡。尽管如此，CF的伤亡存活率是历史上最高的一次。尽管这种成功是多方面的，但CF领导层决心将TCCC全面的，多层次的发展和应运于其士兵和医务人员这是一个非常重要的原因。毫无疑问的，挽救了加拿大及其联盟和阿富汗安全部队的生命。此外，加拿大军队卫生部（CFHS）处于独特的地位：它在向阿富汗最动荡的地区之一提供战场药品，同时指挥北大西洋公约的多国医疗单位（R3MMU），使得其能够拥有连续不断的机会来收集和反思所学到的教训。CF医疗领导者的凝聚力和注重效果的心态也至关重要，它确保及时，有效和系统地总结这些经验教训，从而提供世界一流的医疗服务。战场医学取得的许多进步，与其盟军的不断全面的反馈，研究和改进也是离不开的。TCCC在CF的当前主要任务聚焦在研究改进的止血材料来控制躯干和关节部位的出血，并且使用冻干的血液制品，新鲜的血浆来应用到大出血的创伤患者中。TCCC的引入从根本上改变了CF在战场上提供医疗服务的方式。随着CF的任务远离阿富汗的战斗行动，但其继续保持势头并没有减弱。CF继续指导他们的士兵和军医应用这些原则。只有能够灵活应用这些原则，才能适应将来的任何任务，并继续挽救生命。本文原文：
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