4.肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。
肠，徐镕本作“肿”，魏氏、尤氏同，误也。
“小腹肿痞者”，肿胀痞硬亦在右腹角，然初起时，望之多无异征，按之则右腹直肌挛急，重按则痛而已，又有肿而不痞硬者，肿痞非必具之证也。“按之即痛如淋”者，痛处改延及会阴精腺故也。“小便自调”者，示其非淋，然初病时，小便多频数，儿童尤甚。“发热、汗出、恶寒”者，亦起病已后通常证候，以其脉或迟紧，或洪数，知非表证也。脓未成可下者，本方所主。脓已成不可下者，薏苡附子败酱散所主也。
此条言肠痈始起未成脓之候，前条言病久已成脓之候。此条近于急性，前条近于慢性。学者合观两条，及元坚之注，《巢源》之候，则肠痈之病，大概尽矣。
又案：
西医治盲肠、阑尾诸炎，惟于宿便闭塞而起者，用蓖麻子油或灌肠法，此外绝对禁用下剂，惧其穿孔也。然余治肠，审是阳明实证后，颇有以小承气获愈者(惟大承气证绝少此，或时会使然），未遇穿孔之弊。
治肠痈，往年以大黄牡丹汤加败酱获愈者亦有三数人，预后皆佳。盖西医之法，乃理所当然，而事实亦有不尽然者。其后得马齿苋、红藤为肠痈特效药，即用二物加薏苡、败酱等治之，不复用大黄牡丹汤，避蹈险也。
程氏云：大黄牡丹汤在“当有血”句下，以古人为文法所拘，故缀于条末。《伤寒论》中多有之。
尤氏云：云“不可下”者，谓虽下之，而亦不能消之也。大黄牡丹汤，肠痈已成、未成皆得主之，故曰“有脓当下，无脓当下血”。
渊雷案：
肠痈已成脓，如前条之证者，下之真有穿孔之祸，岂特不能消而已。本方所治，经文但云“当有血”，方后“有脓当下”之文，愚别有说，在下文。
元坚云：“方后所谓有脓者，其脓稍萌之义，与前条之全就腐溃者不同矣。”
大黄牡丹汤方
大黄四两，牡丹一两，桃仁五十个，瓜子半升，芒硝三合。
上五味，以水六升，煮取一升、去滓，纳芒硝，再煎沸，顿服之。有脓当下，如无脓，当下血。
牡丹，《鬼遗方》、《千金方》并作三两，为是。
《刘涓子鬼遗方》云：治肠痈大黄（案：当脱“汤”字）。肠痈之为病，诊小腹肿痞坚，按之则痛，或在膀胱左右，其色或赤，或白色，坚大如掌热，小便欲调，时色色（丹波引作白一字）汗出，时复恶寒。其脉迟坚者，未成脓也，可下之，当有血；脉数脓成，不可服此方。大黄四两，牡丹三两，芥子半升，硝石三合，桃仁五十枚，去皮炒，切之。上五味，㕮咀，以水六升五合，分为两服，脓下。无者下血，大良。
丹波氏云：案《千金》引《刘涓子》（见下文），不用芥子，必后世传写之讹，而《圣济总录》及《外科正宗》等亦用芥子，《得效方》则用瓜蒌子，并误。
《千金方》云：治肠痈大黄牡丹汤方，大黄四两，牡丹三两，桃仁五十枚，瓜子一升，芒硝二两，上五味，㕮咀，以水五升，煮取一升，顿服之，当下脓血。《删繁方》用芒硝半合，瓜子五合，《刘涓子》用硝石三合，云：“肠痈之病，少腹痞坚，或偏在膀胱左右，其色或白，坚大如掌热，小便欲调，时白汗出，其脉迟坚者，未成脓，可下之，当有血，脉数脓成，不复可下。”（案：与今本《鬼遗方》文少异，故具录之）。《肘后》名“瓜子汤”（案：今本《肘后方》不见）。
又云：治肠痈汤方，薏苡仁一升，牡丹皮、桃仁各三两，瓜瓣仁二升。上四味，㕮咀，以水六升，煮取二升，分再服。姚氏不用桃仁用李仁，崔氏有芒硝二两，云：“腹中㽲痛，烦毒不安，或胀满不思饮食，小便涩，此病多是肠痈，人多不识，妇人产后虚热者，多成斯病，纵非痈疽，疑是便服此药，无他损也。”
张氏《千金方衍义》云：即《金匮》薏苡附子败酱散之变方也。
渊雷案：
此即大黄牡丹汤去硝、黄，加薏苡仁也，虽椎钝，却平稳，无论脓成与否，俱可用之。有人既惧硝、黄，又惧附子，得此方正是寡过之妙法。
《圣惠方》云：牡丹散（于本方以冬瓜子代瓜子加生姜），治产后血运腹满，欲狼狈（出“妇人产后门”。
又云：牡丹散（于本方加木香、芍药、败酱），治肠痈未成脓，腹中痛不可忍（出“肠痈门”，下同）。
又云：甜瓜子散（于本方加薏苡、败酱、当归、槟榔），治肠痈肿痛，如闷气欲绝。
又云：赤茯苓散（于本方加赤茯苓），治肠痈小腹牢强，按之痛，小便不利，时有汗出、恶寒，脉迟未成脓。
《产育宝庆方》云：牡丹皮散（即本方，亦用冬瓜子），治产后血晕，闷绝狠狈。若口噤，则撬开灌之，必效。欲产先煎下，以备缓急。
《圣济总录》云：梅仁汤（于本方以梅核仁、冬瓜仁，代桃仁、瓜子，加犀角），治肠痈里急隐痛，大便秘涩。
《奇效良方》云：梅仁散（即圣济梅仁汤），治肠痈里急隐痛，大便秘涩。
《张氏医通》云：肠痈下血，腹中㽲痛，其始发热恶寒，欲验其证，必小腹满痛，小便淋涩，反侧不便，即为肠痈之确候，无论已成未成，俱用大黄牡丹汤加犀角急服之。
《方极》云：大黄牡丹汤，治脐下有坚块，按之即痛，及便脓血者。
《方机》云：治腹痈，按之即痛，时时发热，自汗出，复恶寒者。腹中有坚块，经水不顺者；腹胀满如鼓，生青筋，或肿，小便不利者；小腹有坚块，小便淋沥者。
雉间焕云：按便毒与肠痈治相类，故便毒未溃者服之，可以下之，奇术也，便毒肠痈，共不可论脓成与未成（案：此古方家武断语）。
又云：此方不独治肠痈而已，专能治无名恶疮，痈疔肿块，瘰疬流注，杨梅便毒，及一切有脓者，及淋病带下，痔漏痢疾等，虽及数年者，皆有奇功。
方舆輗云：瓜子仁汤（即《千金》肠痈汤），治产后恶露，或经行瘀血作痛，或肠痈。此方《千金》第二十三卷名“肠痈汤”，曰“腹中㽲痛，烦满不安云云”（引见上）。
又云：大黄牡丹皮汤，脉迟紧者脓未成，可下之；脉洪数者脓已成，不可下。四句示大法也，然临治之际，无界限可画，是以方后再云。“有脓当下，无脓当下血”，据此，则大黄牡丹汤之意始活。
渊雷案：
盲肠、阑尾之炎，当其发炎而脓未成之际，服本方，则炎性渗出物随下，其状亦似脓，方后所云“有脓当下”者，盖指此，非谓脓成之证亦可用本方也。
脓成与否，为本方与薏苡附子败酱散之界画，不容假借。其证候，在肿痛处之痞硬与濡软（参看上文辨脓法），在寒热与无热，在脉之迟紧与数，学者详焉。
又云：痢经久脓血，或如鱼脑髓，下恶物者，宜大黄牡丹汤。盖此等恶物，非肠胃之积垢，乃肠胃面之皮肉，为热毒糜烂腐败而下来，要属肠痈之类（案：据此可知本方所下之脓非真脓），故以肠痈之法治之为妙。此奥村翁发千载未发之妙，可谓方法奇古。今虽举大黄牡丹一方，然瓜子仁汤、排脓散、薏苡附子败酱散，皆可酌用。
《类聚方广义》云：大黄牡丹汤，治诸痈疽疔毒，下疳便毒淋病，痔疾脏毒，瘰疬流注，陈久疥癣，结毒瘘疮，无名恶疮，脓血不尽，腹中凝闭，或有块，二便不利者。随证兼用伯州散、七宝丸、十干丸等。
又云：治产后恶露不下，小便不利，血水壅遏，少腹满痛，通身浮肿，大便难者。又产后恶露不尽，过数日，寒热交作，脉数急，小腹或腰髀剧痛者，发痈之兆也（参看上文《千金方》引崔氏）。当审病情病机，早以此方下之，虽已脓溃者，亦宜此方。
又云：治经水不调，赤白带下，赤白痢疾，小腹凝结，小便赤涩，或有水气者。
《方函口诀》云：大黄牡丹皮汤，虽为用于肠痈脓溃以前之药，其方与桃核承气汤相似，故先辈运用于瘀血冲逆，凡桃核承气证而小便不利者，宜此方。其他，用于内痔毒淋便毒，有效，皆以有排血利尿之效故也。
又：痢病下如鱼脑者，用此方奏效，其虚者宜驻车丸（黄连、干姜、当归、阿胶、出《千金方》）之类。凡痢疾久不痊者，视为肠胃腐烂而下赤白，后籐艮山所发明，奥村良筑本其说，于阳证用此方，阴证用薏苡附子败酱散，可谓发古今所未发。
又云：肠痈汤（即上文所引《千金方》），用于大黄牡丹汤之证，而不便硝黄者，或于大黄牡丹汤攻下之后，与此方以尽余毒，不但肠痈而已，诸瘀血证多此方所治。
渊雷案：
《方函》有肠痈汤二方，一引《集验》，本出《医心方》，即《千金》薏苡、牡丹、桃仁、瓜瓣四味之方，其口诀如上；又一方引《千金》，乃牡丹、甘草、败酱、生姜、茯苓、薏苡、桔梗、麦门、丹参、芍药、生地黄十一味之方，别有口诀。汤本氏《皇汉医学》载四味之方，名“大黄牡丹皮汤去大黄芒硝加薏苡仁方”，去主药而蒙原方之名，已甚离奇，其下乃引十一味方之口诀，以说四味之方，鲁莽灭裂，至于如此。
汤本氏云：“师曰小腹肿痞。”东洞翁曰：“脐下有结毒，按之即痛，及便脓血者。”据此，则脐下部有凝块或坚块，按之立即疼痛者，似即本方之腹证矣。然据先师和田先生之发明，及余相从之实验，如此者比较的稀有。乃于盲肠部或阑尾部，及相对之左侧腹部，各有一个凝块或坚块，按之立即疼痛，如此者反多。故合此二说，以为本方之腹证焉，苟有此腹证，则不问盲肠炎与其他各种病证，皆施本方可也。
《千金衍义》云：大黄下瘀血血闭，牡丹治瘀血留舍，芒硝治五脏积热，涤去蓄结，推陈致新之功，较大黄尤锐，桃仁治疝瘕邪气，下瘀血血闭之功，亦与大黄不异。甜瓜瓣《别录》治腹内结聚，破溃脓血，专于开痰利气，为内痈脉迟紧未成脓之专药。
程氏云：诸疮疡痛，皆属心火，大黄、芒硝用以下实热；血败肉腐则为脓，牡丹、桃仁用以下脓血（案：此说较石顽切近）。瓜子（当是甜瓜子）味甘寒，神农经不载主治，考之雷公曰“血泛经过，饮调瓜子”，则瓜子亦肠中血分药也，故《别录》主溃脓血，为脾胃肠中内壅要药，想亦本诸此方。
丹波氏云：瓜子，沈以为冬瓜子，盖依时珍治肠痈之说，然古本草无所考，程注为是。
渊雷案：
甜瓜子，药店多不备，今从圣惠用冬瓜子，亦效。
元坚云：痈肿之病，不论外内诸证，其初起也，乘其未溃而夺之；其既成也，扶正气以外托。故葶苈大枣泻肺汤，肺痈逐毒之治也；桔梗汤，肺痈排脓之治也。大黄牡丹汤，肠痈逐毒之治也；薏苡附子败酱散，肠痈排脓之治也。盖疡医之方，皆莫不自此二端变化，亦即仲景之法则也。
《建殊录》云：某者，年八十余，恒以卖菜，出入先生之家，尝不来者数日，使人问之，谢曰“顷者病愠郁，以故不出”，居数日，复问之，脐上发痈，其径九寸许，正气乏绝，邪热如燉。先生愍其贫困不能药，乃作大黄牡丹汤及伯州散饮之，数日，脓尽肉生，矍铄能行，
又云：一京人，素刚强，脐下发痈，使瘍医治之，无效，乃自用刀剜之，且灸其上，汁出而愈，而按之硬如石。无何之东都，道经诹访，浴温泉，即大疼痛不可忍，于是自以为初剜犹浅，而其根未尽也，更又剜之，灸其上数十壮，少焉肠烧烂，水血迸出，然其人能食，食则清谷出，故常以绵萦其腹。先生诊之，乃为大黄牡丹皮汤及伯州散饮之，数日痊愈。
《续建殊录》云：某者之女，年十八，便秘难通，于兹有年，近日经闭及三月，父母疑其有奸私，乃使医察之，医曰“怀孕也”，女不自承，乃复使他医察之，医不能断，遂求诊于先生。按其腹，脐下有一小块，手近之则痛，先生曰“是蓄血，非双身也”，乃与大黄牡丹皮汤，服汤三帖，下利十数行，杂黑血，尔后块减半，又兼用当归芍药散，未几，经水来，大便如平日。
《成绩录》云：一妇人，腹痛十有三年，诸药无效，小腹硬结，与大黄牡丹汤，后数日，下如碗状者，碎割视之，有牛蒡根一撮。问之，曰：十余年前食牛蒡，为其所伤，遂发腹痛至今，后不复食牛蒡云。下后腹痛乃已，食牛蒡如故。
又云：池田屋之妻，患所谓臌胀三年，百治无效，乃弃置不疗者数月，后闻先生有起废排痼之术，来求诊治。其腹胀大，见青筋，不能行步，乃令服大黄牡丹汤，旬余，小便快通，经一月许，旧疴如洗。
又云：一妇人，患鼓胀既经五年，胀势最甚，治之不治，乃请先生。先生诊之曰：“非不可治也，然既为痼，非久服药，则疾必不除，敢从否乎？”妇人唯诺。乃令服大黄牡丹汤，得之十余日，小便快通，续服数帖，随服而通，其胀不减自若，进前方经数十日，始疾去如平日。
又云：某氏之妻，腹满八九日，饮食如故，小便自利，色如柏汁，请治于先生。先生诊之曰“此瘀血也”，与大黄牡丹汤，可十日，下赤白秽物，益与前方，遂下如鱼肠状者数枚，腹满渐减，经三十余日，诸患悉退。
又云：一贾人，年可三十，腹大满，四肢枯燥，众医疗之，岁余无寸效，请治于先生。先生诊之，作大黄牡丹汤与之，兼用夷法丸（疑是夷则丸），秽物下，腹满减，终于复常。
又云：一妇人，年甫十九，八月以来，经水不来，大便不通，小便自调，饮食如故，时腹自痛，至十一月，大便始一通，他无所苦，医时与下剂，则大便少通，明年自春至夏，大便仅一次，经水亦少来，至七月下旬，请先生求治。诊之，腹软弱，少腹突兀有物，按之即痛，乃与大黄牡丹汤，一月许，诸证尽治。
《古方便览》云：一男子，病风毒肿，愈后，疮口未收而出水，后脚挛急，疼痛不可忍，余用此方而痛除，疮口亦全治。
又云：一女子十四岁，初左腿发毒肿，溃后余毒未消，脓汁淋沥不差，脚强直如棒，不能登厕，已及六年，诸医疗之不得，求治于余，即作此方饮之，时时以虎黛丸（未详）攻之，两月余而疫愈。
又云：一男子患热病，大半愈，后一日，腹大满，脐旁如剌，与此方三剂而愈。
《生生堂治验》云：某男人，年二十有一，一日更衣，忽腹痛，施及四肢，急缩不能屈伸，家人闻其闷呼，就视之，昏绝，四肢厥，即扶之卧于室内，延医针灸，徐徐厥反脉应。腹复进痛，闷呼不忍闻，肛门脱出，直下腐烂如鱼肠者，脓血交之，心中懊恼，食饮不下咽，医以为噤口痢，疗之数日，时闻先生多奇术，遽走入迎先生。往诊之，脉迟而实，按之满腹尽痛，至脐下，则挠屈拗闷，自言痛不可堪。先生曰“此肠痈也”，先以冷水渍食食之，病者鼓舌尽一盂，因与大黄牡丹皮汤，五六日而疫愈。
《麻疹一哈》云：一女子，年可二十许，疹后经十四五日，鼻内生息肉，如赤小豆粒大，不愈五六十日所，医疑为梅毒，用药而不知，更请诊治于余。按腹状，脐腹有块如盘，按之坚硬，腰脚酸痛，小便淋沥，大便难，经水不利，因作大黄牡丹汤饮之。无虑百日所，大便下利二三行，经利綦多，息肉徐销，鼻内复故，诸证自宁。
《方伎杂志》云：某妇人，经水不来三四个月，一医以为妊娠，至五个月，产婆亦以为妊，施镇带，其人曾产数胎，以经验故，亦信为妊，然至十一月，全无产意，于是乞诊于余。余熟诊之，腹状虽似妊，实非妊也，因告以经闭，夫妇闻之大惊，频乞药，乃与大黄牡丹皮汤，日用四服。服之四五日，下紫血、衃血甚夥，二十日许而血止，腹状如常，翌月月信来，自其月妊娠，翌年夏，举一子，此瘀血取尽之故也。
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