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手术完的肺癌患者还不能“躺平”。很多进行手术的患者，虽然肉眼看起来肿瘤切除的很干净，但依然有少量癌细胞残留，埋下了复发的“种子”，为了取得更长久的生存期，大家都十分关注术后的“辅助治疗”。北京大学肿瘤医院的吴楠教授为我们深入解答了有关术后辅助治疗的5大疑问。
01
肺癌患者术后复发转移的两大因素
1.病理分期
将影像学的表现和分期结合在一起，对现在早期肺癌术后，特别是一些含有磨玻璃成分的结节，是能够进行预测和评估的。
例如一个Ⅰ期的患者，他是Ⅰa期以磨玻璃成分为主的结节患者和一个Ⅰb期的有肺腺癌这种高危亚型结构的患者，他们的复发风险就完全不一样。
如果是实性成分占比非常低的部分磨玻璃结节患者，患者的生存率会非常高；如果是原位癌或者是微侵润癌患者，那么这个阶段癌症的复发风险几乎是零；但是也有一部分的腺癌患者，如果实性成分占比非常高，或者在病理结构上存在一些高风险的病理亚型，包括微乳头实性亚型或者是一些低分化的腺泡，这部分人群存在这些容易复发和转移的病理结构，在术后未来的一段时间内容易出现其他部位的扩散，特别是含有微乳头的这部分人群，他们的复发风险会更高一些，所以对这部分人群，我们会更紧密地跟踪、监测。
2.高危亚型
2020年国际肺癌研究会将肺癌的高危亚型，尤其有腺癌结构的、有超过20%高危结构的，这部分人群叫做低分化G3型腺癌。这部分人群的复发风险明显超过了G1和G2那部分结构小于20%高危亚型的人群。同时还要考虑一些更细致的结构，比如肿瘤有无淋巴结转移、胸膜侵犯等等。
02
术后辅助治疗方式如何选择？
术后辅助治疗的方案很多，怎样选择还是要回到病理分期，这始终是治疗的金标准。
ⅠB-ⅢA期的非小细胞肺癌患者是我们术后辅助治疗的重点人群。目前不确定能有多少生存获益，所有从1B期到3A期的非小细胞肺癌患者，整体生存率只提高了4%-5%，这个数据并不让人惊喜，所以还需要有更多术后辅助模式的创新。比如：术后辅助靶向和术后辅助免疫。
1.术后辅助靶向
这是比较适合中国人的一种方案。因为亚洲人群EGFR突变的比例较高，在国际指南上，更多的把三代奥希替尼的治疗纳入了术后辅助治疗的方案当中，一代药物并没有写入NCCN指南。
术后辅助免疫治疗
免疫治疗是这几年刚刚兴起的治疗，但在去年有两个大型的随机多中心的免疫治疗的研究方案已经有了结果，能够改善ⅠB-ⅢA期患者的整体无疾病进展生存期。
关于辅助治疗的最优选择指南上到现在也没有明确的界定，这些治疗方式还需要后续更多的数据来证明，这部分还是期待后续的研究吧
03
术后要不要做基因检测？怎么做？
我们知道临床研究表明，EGFR靶向药物可延长EGFR突变阳性早中期肺癌患者术后的无病生存期（DFS），并能显著降低远处复发特别是脑转移的风险，因此对于肺癌患者来说，术后一定要做基因检测吗？做热门靶点还是最好都做呢？
判断患者需不需要做基因检测还是取决于两个因素：
1.分期诊断
如果患者是一个早期、安全的病理亚型，那他的复发风险可能并不高，那么我们就不会那么积极的去推荐患者做基因检测。
2.高危因素
如果患者有高危因素存在，我们认为有一定的复发风险时，就会建议患者为了术后治疗的顺利进行，术后进行一个基因检测。所有做基因检测的患者一定是因为要面临术后治疗才来考虑这个事情。
关于靶点的选择：目前，尤其在术后这个阶段，我们更推荐几个主要的驱动基因靶点，像我们常用的九基因检测范畴。如果术后的辅助治疗还是集中在像EGFR阳性的或者ALK阳性的这部分人群中，很难得出一个非常明确的结论。所以这部分人群要么做术后辅助化疗，要么进行观察。当然有一些患者在术后阶段，为了更好的去理解肿瘤信息，自己去做一个NGS测序，这也是符合指南推荐的。
04 驱动基因阴性的患者，如何行术后辅助治疗？
术后基因检测显示没有基因突变的这类肺癌患者，我们分为两大类：一类是早期病变不需要做治疗、复发风险不高的人群，我们会建议进行观察、随访。
第二类真正需要治疗的人群，如果没有驱动基因突变，要么进行传统的化疗，要么化疗以后进行单药的辅助免疫。单药辅助免疫我们可能会根据手术切除标本的PD- L1的表达来选择。
05
驱动基因（EGFR）阳性的患者，
辅助化疗贯序辅助靶向治疗注意事项
临床操作上，术后辅助化疗在4-6周左右开始。不管是从临床还是研究角度上看，术后辅助治疗可能还是要越早开始越好。
根据指南，辅助化疗的标准方案是四个周期，但有一些特殊人群因为身体的原因无法耐受化疗带来的毒副作用，可能治疗一个周期或者两个周期就已经完全不能耐受了，这时候我们会停止化疗。或者患者有特殊的情况，有抵抗心理，或合并了一些基础疾病，无法接受化疗，那我们可能会直接选择三代药物。
在术后靶向治疗过程中，辅助化疗依然有存在的价值。有患者先辅助化疗再去吃靶向药，从数据结果上看，这样可能比直接吃三代奥希替尼的这部分人群的复发风险更低零点几左右。
EGFR阳性的突变人群，特别是集中在19趋势突变、21和L858r突变，我们在化疗之后，可能会按照ADAURA研究的模式，给他进行三年的奥希替尼治疗，这是标准模式也是国际指南推荐的模式。
如果按照国内研究的话，按照ADAURA的模式，在辅助化疗结束以后再应用三年奥希替尼的治疗来观察它。在这三年的过程中，可能有一些患者会出现药物不耐受或复发、转移的问题，在ADAURA研究里也有出现这样的患者，所以还是需要定期的监测。
但是EGFR突变阳性的范畴非常广，对那些不是19和21驱动和那些少见的那部分突变，能不能采用这种模式，现在并没有完全的证据去覆盖EGFR突变阳性的整体问题。
科普君总结
关于术后辅助治疗的研究还在继续，目前我们还是要在战术上重视肿瘤发展、了解治疗动向、定期监测随访，这才能实现我们的“长征”胜利。
专家介绍：
吴楠 教授
北京大学肿瘤医院副院长
胸部肿瘤中心副主任
国务院政府特殊津贴专家
兼任国际肺癌研究会(IASLC)会员委员会主席
中华医学会肿瘤分会委员
中华胸心血管外科分会胸腔镜学组委员
中国医师协会肿瘤多学科诊疗专委会常委、胸外科分会委员
中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会副主任委员
中国老年学和老年医学学会老年肿瘤分会常委
北京医学会肿瘤学分会副主委
胸外科分会常委
肺癌
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封面图片：觅健
责任编辑：觅健科普君
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