随着美国食品药品监管局(FDA)和中国国家药品监督管理局(NMPA)相继批准免疫检查点抑制剂(PD-1/PD-L1单抗)用于肺癌治疗,免疫治疗为晚期NSCLC(非小细胞肺癌)的治疗带来了新希望。然而NSCLC的免疫治疗特别是免疫检查点抑制剂的临床应用,在国内刚刚起步,在很多方面尚缺乏经验。
因此,由中国临床肿瘤学会(CSCO)NSCLC专家委员会牵头,组织该领域的相关专家,制定了《中国NSCLC免疫检查点抑制剂治疗专家共识(2019版)》(点击文末“阅读原文”即可下载),从如何选择优势人群、确定治疗方案、疗效评估、不良反应的处理以及药物使用禁忌证,5个方面指导国内医患更好的应用免疫检查点抑制剂治疗NSCLC。
目前在国内获批上市的PD-1/PD-L1抗体有:
此外,国外上市的PD-L1抗体还有辉瑞和默克公司联合推出的Bavencio。
共识将不同的治疗方案的推荐等级按是否国内上市、NMPA获批适应症、国外获批或有充足证据的数据,分为3个等级:
驱动基因突变阴性的NSCLC
驱动基因突变阳性的NSCLC
对于EFGR/ALK阳性的NSCLC进行免疫治疗目前尚缺乏充分证据,在Impower150研究的亚组分析结果显示以下方案具有一定效果:阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇。
在免疫治疗时代前,肿瘤疗效评估遵循实体肿瘤疗效评估标准1.1(RECIST1.1),主要依据影像学上肿块大小的变化作为判定标准。
然而,随着免疫治疗时代的到来,出现很多以前在肿瘤评价方面未曾出现的难题,比如假性进展、新发病灶,这些新出现的现象,是免疫治疗本身所带来的,本质是机体所激活的免疫细胞对肿瘤的一种攻击反应,它是提示肿瘤治疗有效的一种标志。但如果按照RECIST 1.1标准进行判断,则会判定为进展,可能会低估免疫治疗对患者的获益。
2017年初,RECIST工作组正式提出实体肿瘤免疫疗效评价标准(iRECIST),iRECIST标准引入了即待证实的疾病进展(iUPD)和已证实的疾病进展(iCPD)的概念,而将之前RECIST1.1标准评定的PD暂视为iUPD,依据患者的肿瘤类型、疾病分期和临床情况综合判断是否继续治疗,在4周-6周进行再次评估以确认iCPD。
在此评价模式下,iUPD之后可分别出现病情稳定(iSD)、部分缓解(iPR)或免疫完全缓解(iCR)等几种可能,只要iCPD未得到证实,就要循环持续评价并记录未证实的原因。iRECIST标准提出了循环反复评价的模式,一定程度上可捕获免疫治疗时代下非典型缓解类型(如假性进展和延迟反应)的出现。
因此接受免疫治疗的非小细胞肺癌的疗效评估,建议采用iRECIST标准。
虽然irAEs(免疫相关不良反应)的总体发生率较低,但有些irAEs可导致严重后果,需要高度重视和积极防治。irAEs的基本处理原则包括:预防、检测、评估、治疗和监控。
1
预防
2
检测
3
评估
4
治疗
irAEs的总体处理原则和irAEs的级别有关,按处理原则来分,总体分为以下几种情况。
在免疫检查点抑制剂治疗中,最常见的irAEs多累及内分泌器官(如甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、垂体和肾上腺功能障碍)、胃肠道(如腹泻、结肠炎和恶心)、肺脏(如肺炎)、皮肤(如皮疹、瘙痒和白癜风)和骨骼肌肉系统(如关节痛和肌痛)。
对免疫检查点抑制剂治疗黑色素瘤与非小细胞肺癌irAEs的比较分析显示,肺炎等肺部irAEs的发生率在NSCLC中较高,这可能与NSCLC患者合并慢性阻塞性气道疾病或接受过肺部放疗等既往治疗有关。
责任编辑:觅健科普君
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