皮肤病治疗中应用麻黄的体会

一个种树人 8月8日

麻黄性味辛温, 发汗力强, 历来被视为发汗峻品。尤其是现代许多医者视麻黄为虎狼之药, 避而远之。这种理解影响深远, 以至于大大限制了麻黄在现代临床中的应用。实际上, 麻黄的效用精妙, 只要辨证准确、配伍得当, 可广泛的用于治疗风寒感冒、支气管炎、支气管哮喘、风湿性关节炎、急性肾炎、皮肤搔痒、阴疽疮毒等诸多疾病, 且疗效显著。文章将其在治疗皮肤疾病方面的作用探讨如下。

麻黄治疗皮肤病的理论渊源

《神农本草经》最早对麻黄进行了记载, 谓其“味苦, 温。主治中风伤寒头痛, 温疟, 发表出汗, 去邪热气, 止咳逆上气, 除寒热, 破癥坚积聚”。这短短数语, 精辟的概括了麻黄的全部功效, 可谓要言不烦。其中“发表出汗, 去邪热气, 破癥坚积聚”则点明了麻黄在治疗皮肤病方面所发挥的功效。历代医家都非常重视麻黄的这些功效, 如《药性论》谓其:“能治身上毒风痹, 皮肉不仁, 主壮热, 解肌发表”;《日华子本草》谓其:“通九窍, 调血脉, 开毛孔皮肤, 逐风, 破癥癖积聚, 逐五藏邪气, 退热, 御山岚瘴气等”。

麻黄在皮肤病中应用的机制

1. 邪郁肌表、营卫失和是皮肤病的重要病机

皮肤病的病因主要分外感和内伤2类, 外感多由六淫、疠气、诸虫侵袭, 内伤多由七情内伤、机体阴阳失调、营卫失和所致。笔者体会, 病因不论是外感、或是内伤, 其最终造成的结果都是影响了肌表正常的营卫气血运行, 使得邪滞肌表、营卫失和。因此, 宣达毛窍、调和营卫是治疗皮肤病的重要治法之一。

2.宣表透邪、散寒祛湿的功效是麻黄治疗皮肤病的关键

麻黄喜凉爽干燥气候, 耐严寒。《本草崇原》载:“植麻黄之地, 冬不积雪, 能从至阴而达阳气于上”。其发表散寒之性, 可见一斑。再加之麻黄, “轻扬上达, 乃气味之最清者, 故能透出皮肤毛孔之外, 又能深入积痰凝血之中。凡药力所不到之处, 此能无微不至, 较之气雄力厚者, 其力更大”。有鉴于此, 不论是邪气侵犯皮毛腠理, 还是长驱直入, 直中骨节肌肉深层, 麻黄皆可使其从表、从汗而解。

具体来说, 邪在肌表者, 麻黄轻清宣扬, 透邪外出。《本草经疏》对此进行了详尽描述:“盖以风寒湿之外邪, 客于阳分皮毛之间, 则腠理闭拒, 荣卫气血不能行, 故谓之实。此药轻清成象, 故能去其壅实, 使邪从表散也”。邪在肌肉深层者, 麻黄深入寒凝积血, 开腠理逐阴寒。如《神农本草经读》所云:“癥坚积聚为内病, 亦系阴寒之气, 凝聚于阴分之中, 日积月累而渐成, 得麻黄之发汗, 从阴出阳, 则癥坚积聚自散, 凡此皆发汗之功也”。《景岳全书·本草正》亦云:“若寒邪深入少阴、厥阴筋骨之间, 非用麻黄、官桂不能逐也”。

麻黄在皮肤病中的具体应用及心得

1.治疗皮肤病风邪外束、营卫失和证

麻黄, 解肌第一, 与桂枝相伍, 更增加了其辛温发汗、通腠理的功效, 用于治疗风寒外束、腠理闭塞、营卫失和所致的风疹、瘾疹、皮肤瘙痒等皮肤病, 疗效颇佳。此种类型皮肤病的辨证要点为, 皮色如常或微红, 痒无定时、走窜难定, 遇风遇冷明显, 舌淡苔薄白, 脉缓。抓住这几点, 在结合舌脉, 即可准确辨证。

笔者体会, 对于此类型皮肤病治疗, 关键要把握以下2点:

(1) 风寒客于肌表, 其症较轻, 而不得汗解者——小汗法发之。由于是感邪较轻, 因此治疗上应采用仲景小汗法, 选用辛温发汗之轻剂, 使久羁皮肤肌肉之间的风邪得解, 搔痒自除。代表方如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤。方中麻黄用量以3-5g为宜, 切忌大量使用, 徒伤表气。

(2) 风寒伤人, 肌表郁闭重者——峻发其汗。由于风寒之邪外袭肌表, 使卫阳被遏, 腠理闭塞, 营阴郁滞, 因此治疗上应选用辛温发汗之峻剂, 开毛窍, 散风寒, 代表方如麻黄汤、葛根汤。方中麻黄用量可视肌表郁闭程度增加到8-10g。

案:患者某, 女, 50岁, 2009年5月4日初诊。近1月来, 每日白天不定时前胸、腹部及双上肢起小丘疹, 瘙痒难忍, 用手挠之, 相邻丘疹融合成片, 夜晚减轻并逐渐消失, 第2d照旧出疹。自述怕风, 微有汗出, 遇风或用凉水洗手后, 丘疹明显增多, 其它别无所苦。由于患者是夜间来诊, 身上的丘疹已逐渐退去, 皮肤只见搔抓之痕迹, 以及极少数的小丘疹。仔细观察, 丘疹如黄豆大小, 微微高出皮肤, 颜色与周围皮肤相同。脉浮略数, 舌质淡苔薄白。

中医诊断:风疹。证属风寒之邪客于肌表, 营卫不和, 与麻黄桂枝各半汤。处方:麻黄3g, 桂枝6g, 白芍3g, 生姜3片, 大枣3枚, 炙甘草5g, 白蒺藜10g。3剂。复诊, 患者自述服药后, 身出微汗, 瘙痒减轻, 起丘疹的频率及数量也逐渐减少。改用桂枝汤调理将息。

按:患者年过50岁, 天癸已竭, 使得阴阳失衡、营卫失和, 在此基础上, 触冒风寒, 邪气乘虚而入, 客于肌表导致皮肤病的发生。针对此, 在治疗上, 应先用小汗法疏散在表之风寒, 再用桂枝汤调和营卫, 调和阴阳。

2. 治疗皮肤病风热壅盛、表里俱实证

麻黄发汗最为雄骁, 用其治疗风寒实证自是药证合拍, 每能奏效。然如与黄芩、石膏等寒凉清热药相配, 则其辛温之性被制, 解肌发汗、开毛窍皮肤之性独留, 适用于治疗荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒等证属风热壅盛, 表里俱实之皮肤病。此类型皮肤特点为:皮损色红、或暗或紫红, 皮肤干燥、粗糙, 皮肤以风团、丘疹或苔癣样变为主要表现。证候特点为:发热恶寒无汗、心烦急躁、腹胀腹满、小便涩赤、大便干结、口苦或黏腻、舌红苔厚等。

笔者体会该类型皮肤病的病机关键在于, 风热壅盛, 表里三焦皆实。其辨证要点在于, 患者多见面红燥热、心烦不安而恶风无汗等症。治疗上应选用表里并治、上下分消、内外双解之剂, 既可使邪气外散, 又可内清里热。代表方如防风通圣散、双解散等。麻黄的用量可根据表闭的程度, 以及栀子、石膏等清热药的用量而定, 一般10g左右较为适宜。

案:患者某, 女, 35岁。2010年4月1日初诊。患者1周前四肢、腹部、臀部出现红色皮疹, 瘙痒无度, 夜间尤甚, 搔之有渗液流出, 局部皮肤潮红、掀热, 心烦急燥, 身热口渴, 饮不解渴, 大便黏腻, 小便短赤, 舌红, 苔薄黄白相间。辨为湿热蕴久化热, 发为急性湿疹。治以清热凉血利湿, 选用龙胆泻肝汤加减进14剂后, 湿疹虽稍有好转, 但病情并未得到明显改善。一日, 患者来问, 自己为何心烦躁热但却畏风明显, 听至此, 再追问其出汗情况, 身虽燥热然无出汗一症。遂改方, 处以防风通圣散加减。防风8g, 荆芥8g, 生大黄6g, 炙麻黄10g, 生栀子12g, 赤芍12g, 连翘15g, 当归10g, 生地黄12g, 知母10g, 生石膏30g, 滑石15g, 黄芩10g, 苍术10g, 薄荷6g (后下) , 桔梗10g, 枳壳10g, 乌蛇肉1g, 土茯苓15g。7剂后, 皮疹基本消失, 心烦燥热得以解除。

按:本案的关键性症状为身热烦躁, 却怕风怕冷, 且无汗出。这几点症状充分反映了表里三焦俱实的病机。由于表里三焦俱实, 毛窍闭塞, 体内火热不得外发而郁于内, 导致体内温度与外界差别明显, 故而患者虽表现为心烦燥热、口大渴、大便干结、小便短赤等一番热象, 然却又有与此热象矛盾的怕风恶寒、无汗的表现。因此治疗时不仅要急清里热, 同时还要大开毛窍, 使邪热由汗而泄。具有如此开毛窍、通腠理之功的药非麻黄莫属。

3. 治疗肺气壅闭, 湿热阻滞之皮肤病

麻黄辛温轻扬之性, 不仅能表散风邪, 还可使湿毒从汗而解。与杏仁相伍, 更具散表邪、开肺气, 宣化上焦湿邪的作用, 可用于治疗风寒湿邪, 客于皮毛, 腠理郁闭, 久而化热;或湿邪内蓄, 蕴于肌肤, 阻遏卫阳不得宣泄而致之湿疹、瘾疹, 以皮肤瘙痒, 皮破水渍, 抓痕累累, 脉浮、苔腻为主要临床表现。

笔者体会其关键病机要点在于, 肌表闭塞、湿邪郁于肌肤。其特征性证候表现为脉浮、苔腻。治疗上以解表化湿, 兼清里热为法, 代表方如麻黄连翘赤小豆汤。该方出自《伤寒杂病论》, 方中麻黄、杏仁、生姜之辛温, 以宣散在表之湿邪, 开上焦之郁闭, 赤小豆、连翘、梓白皮 (现多改用桑白皮) 之苦寒以清在里之湿毒。诸药合用, 外能解表化湿, 内能清热利湿解毒。

案:患者某, 男, 25岁。2010年1月10日初诊。周身起皮疹, 奇痒无比, 搔之则聚合成片, 皮损色红, 高出皮肤表面。伴微恶风寒, 小便不利, 大便黏腻, 每日2次。舌红苔白略腻, 脉浮。中医诊断:皮肤瘙痒。因小便不利, 湿邪内蕴, 滞于肌表, 郁遏卫阳不得宣达所致。处方:麻黄5g, 连翘10g, 赤小豆15g, 杏仁10g, 桑白皮9g, 生白术12g, 生薏苡仁30g, 通草6g, 炙甘草6g。服药后, 汗出而疹逐渐消失。

按:本案麻黄连翘赤豆汤与麻杏薏甘汤合方, 外能宣散表邪, 内能清热化湿解毒。故而对表现为小便不利、脉浮、苔腻的皮肤病患者, 皆可考虑用之。

4. 治疗阳气不足、阴寒凝滞之皮肤病

麻黄具有温通经络、散寒解凝、托毒外出的作用。适用于治疗阳气不足、阴寒凝滞之皮肤病。其临床表现为:形寒畏冷、倦怠乏力, 皮色不变, 不痛不热, 舌淡苔白, 脉沉细或迟细。代表方如麻黄附子细辛汤、阳和汤等。

麻黄在麻黄附子细辛汤、阳和汤两方中所发挥的功效是一致的, 均可深入至阴之地, 开腠理、逐阴寒, 不同之处在于, 前者适用于内而阳气虚衰, 外而寒邪侵袭, 阳气无力驱逐寒邪, 寒邪深入肌表、经络者;后者适用于素体阳虚, 营血不足, 寒痰凝滞, 痹阻于肌肉、筋骨、血脉者。

案:患者某, 男, 68岁。2010年2月17日初诊。半年前, 右侧臀部出现一个鹌鹑蛋大小的破溃, 流脓, 久不收口。由于个人原因延误了病情, 破溃处逐渐扩大, 就诊时创面已有鸡蛋大小。局部皮损色暗淡, 有渗液流出。患者小便清长, 大便偏软, 舌淡紫苔薄白有齿痕, 脉沉缓。中医诊断:阴疽。证属阳气不足, 阴寒凝滞, 经络受阻。处方:熟地黄15g, 炮姜6g, 肉桂5g, 白芥子10g, 炙甘草6g, 炙麻黄3g, 生黄芪30g, 制附片6g, 炒白术10g。15剂后, 创面已无渗出, 创口趋于愈合。

按:本案患者年过60岁, 素体阳虚, 受寒邪侵扰, 又无力抗邪外出, 使寒邪长驱直入凝滞于肌肉、血脉之间。治疗应以温阳益气, 散寒解凝为主, 同时因其创面长期流脓, 精血已虚, 故而滋补阴血的熟地黄亦必不可少。方中用麻黄就是想借其善达肌表走经络之力, 解散寒凝。

结语

尽管皮肤病的成因纷繁复杂, 各家学说莫衷一是, 然而最终的病位是在皮肤, 最终的病理结果是影响了皮肤正常气血津液运行, 使得邪滞肌表、营卫失和。正因为如此, 具有疏风散邪、解肌发汗、开毛窍之功的麻黄在皮肤病的治疗中大有用武之地。只要配伍得当, 麻黄可广泛的运用于各种类型皮肤病的治疗中。“但用此之法, 自有微妙, 则在佐使之间, 或兼气药以助力, 可得卫中之汗;或兼血药以助液, 可得营中之汗;或兼温药以助阳, 可逐阴凝之寒毒;或兼寒药以助阴, 可解炎热之瘟邪”。

具体而言, 麻黄既能轻扬解表开毛窍, 又能入里解阴凝、起阳气、托毒外出;其轻扬宣散之性, 既能助桂枝、荆芥、防风、生姜等辛温之品疏散风寒邪气, 助杏仁、赤小豆、梓白皮等祛湿药分化湿邪, 又能助大黄、芒硝、滑石、栀子、石膏等清热药清解郁火, 因此如能灵活掌握其用法, 必将对临床皮肤病的治疗大有裨益。值得注意的是, 麻黄虽为治疗皮肤病的要药, 然其药性峻猛, 仍需谨慎用之, 特别是老人及体质较弱之人更宜注意用量及配伍。

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