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肝硬化腹水尤当察气血津液的盈虚通滞
陈潮祖医学论坛
>《待分类》
2021.02.21
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丁某,男,
45岁,2001年4月23日初诊。
因罹患
“肝硬化”导致严重肝腹水,肝脾肿大于
1996
年行脾切除术。术后常服中成药大黄
䗪
虫丸,有时也服用一些保肝药。现症:
腹胀
,时肠鸣,纳差,厌油,下肢肿,
天热
即
牙龈出血
,天气凉爽即不出血,夜间不易入睡,眠浅易惊,白天头昏乏力,心前区时隐痛,
怕冷,膝盖以下尤甚
,大便先干后稀,时秘时泄。观其面色暗黄晦黑,面上赤丝多,唇黯红,舌绛暗红,舌底脉络粗大,苔黄厚腐腻,切得脉
沉弦
。
理化检查:
B
超:
肝硬化伴肝肿大
;少量腹水,
胃底食管静脉曲张
。肝功:谷丙转氨酶(
ALT
)
71
µ/L
,谷草转氨酶(
AST
)
201
µ/L
,总胆红素(
TBIL
)
40.8
μmol/L
,直接胆红素(
DBIL
)
14.7
μmol/L
,白蛋白(
ALB
)
32.2g
,球蛋白(
GLB
)
55.9g
,
A/G
:
0.58
。
思其舌苔黄厚腻,湿热蕴结中下二焦证象明显,故投
茵陈四苓散
清热利湿退黄,合
四逆散
疏肝理气,再配
己椒苈黄丸
分消走泄,以去腹水。
茵陈蒿30g 茯苓
20g
猪苓
30g
泽泻
30g
炒白术
20g
汉防己
30g
葶苈子
20g
酒军
10g
柴胡
15g
枳实
10g
白芍
15g
炙甘草
6g
上方水煎服,每日1剂,
7
剂。
5月
10
日
二诊
:诉服上方后
下肢肿加重
,大便溏泄,日
2~3
次,头昏明显,查血压:
95/60mmhg
。腹胀,厌油,纳差仍如前症,唯睡眠稍好,入睡容易些。舌绛暗红,苔黄厚腻,脉沉弦弱。恐药过寒凉,损伤中阳,改用调肝理脾汤:
川芎10g 当归
15g
白芍
30g
炒白术
15g
茯苓
20g
泽泻
20g
木香10g 枳壳
12g
郁金
15g
焦山楂
15g
桂枝
15g
草果
15g
上方水煎服,每日1剂,
7
剂。
5
月
27
日
三诊
:自诉服上方
下肢肿消失
,头昏好转,但
牙龈出血增加
。仍纳差厌油,大便偏稀,胸胁时痛,尤深吸气时明显。舌暗红,苔黄腻满,脉沉弦偏细。效不更方,于二诊方加白晒参
15g
、土鳖虫
10g
、三七粉
6g
(冲服)。后以此方进退,去三七,加丹皮
10g
、鳖甲
10g
,调理
3
月。
9
月
24
日复查
B
超:肝硬化,未见腹水。肝功:
ALT
:
31
µ/L
,
AST
:
47
µ/L
;
TBIL
:
32
μmol/L
,
DBIL
:
12.8
μmol/L
;
ALB
:
44.6g
,
G
:
50.1g
,
A/G
:
0.89
。
〖侍诊心得〗
“肝硬化腹水”属中医“鼓胀”范畴。此案初诊治法有误,源于苔见黄腻,故断为湿热之证,却未能宗仲景明训,湿热黄疸需细辨证属湿重于热,还是热重于湿,亦或湿热俱重。虑其遇热即牙龈出血明显,恐辛温动血,故未敢使用温燥之品,而以茵陈五苓散去桂枝,所合己椒苈黄丸又属寒凉之物,致全方寒凉为主,药后助长湿邪,致下肢水肿反增。二诊师笑云“
要在错误中寻找根源
”,仔细分析病情,发现虽有热象,但综合四诊,实乃湿重于热,所藏之热,乃湿郁日久所化。结合《金匮要略·
脏腑经络先后病》篇第
17
条“随其所得而攻之”之训,自当
利湿为主,清热为辅,全方药性当以温为主
。
此病起于
肝气郁结不舒,营血运行不畅,水津凝聚为湿,胆液流通受阻,郁积于肝所致
,以肝脏肿大,腹胀有水为主症。但
“见肝之病,知肝传脾”,湿滞肝脏,疏泄失利,影响脾运,而呈现纳呆、厌油、大便先干后稀等征;舌绛暗红,舌底脉络粗大提示肝血瘀滞。因此,肝郁血滞,脾虚湿滞,是此案病机。法随证设,遂立调肝活血,理脾渗湿为基本治法,方投自拟调肝理脾汤。此方由《金匮要略》
当归芍药散加行气药
而成,加枳壳、木香、郁金功擅调畅气机,疏利胆道,三药兼顾气液的流通;山楂、川芎、当归、白芍养血柔肝,祛瘀行血;白术、茯苓、泽泻健运脾胃,除湿行津,七药兼顾津血的流通。合而用之,能呈行气、活血、行津、养血功效,法与证合,方可收功。二诊加草果意在增强燥湿之力,与桂枝相伍,确有动血之弊,故三诊配三七粉以活血止血,后又配鳖甲以软坚散结,终收良效。
〖按语〗
既然
肝脏肿大与气血津液流通受阻
有关,自当疏其气机,畅其血行,利其水湿,通其胆液,使气血津液通利,肿大可以渐消。调肝理脾汤以山楂、川芎与当归、白芍同用,是活血之中寓有补血之法;苓、泽与白术同用,是渗湿之中寓有健脾之意,成为活血而不伤血,补血而不滞血;健脾而不碍湿,渗湿而不伤脾的补泻兼行结构。其性和平,可以久服,是其优点,
不失为治疗肝硬化腹水的良方
。
若见舌质微红,病性偏热,加入凉血消瘀的
丹皮、大黄
,逐瘀之力大为增强,但久服恐损阳气,只可间断加入。若见舌质淡胖,病性偏寒,加入一走
气
分的
吴茱萸
,一走
血
分的
桂枝
,可以温阳散寒,通调气血;若加
附子、生姜
即成当归芍药散与
真武汤
合用的配伍形式。若舌淡偏虚,加擅补五脏的
人参
尤
其对证。
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