表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变是肺癌中最常见的的驱动突变，17%-61%的肺腺癌患者存在EGFR突变，其中在亚洲、女性和不吸烟患者中发生率最高。根据最新的III期FLAURA研究的结果，第三代EGFR-TKI奥希替尼已成为EGFR突变NSCLC患者首选的一线治疗方案，与第一代TKIs相比，奥希替尼显著提升了中位PFS（18.9个月vs 10.2个月）和中位0S（38.6个月vs 31.8个月），并且对中枢神经系统转移的控制得到了改善。然而无论一线或者二线使用奥希替尼后，不可避免的都会出现耐药，明确奥希替尼的耐药机制，为奥希替尼治疗进展的患者选择下一线的治疗方案已成为了目前肺癌治疗的一大挑战。
一.奥希替尼的耐药机制
一线治疗耐药机制
研究者分析了FLAURA研究中奥希替尼一线治疗进展或中断治疗患者，通过血浆样本检测的潜在获得性耐药机制。研究获取患者治疗前和疾病进展或中断治疗时的成对血浆样本，进行二代测序（NGS），其中包括奥希替尼组91例患者的血浆标本，结果发现：一线奥希替尼治疗进展或中断治疗的患者，未发现获得性T790M突变，其最常见的获得性耐药机制是MET扩增（15%）及EGFR C797S突变（7%）。其他获得性耐药机制包括HER2扩增，PIK3CA和RAS突变等。
图1.FLAURA研究中奥希替尼一线治疗耐药机制（Ramalingam SS, et al. 2018 ESMO Abstract LBA50）
二线治疗耐药机制
在2018年ESMO上，来自美国MD安德森的研究团队公布了AU RA3研究中关于二线使用奥希替尼耐药机制的研究成果，在297例接受奥希替尼治疗组的患者中，获得了83例患者的血浆样本并进行突变检测,其中73例患者有基线EGFR检测结果。在这73个患者中，36例（49％）在疾病进展/治疗中断时未检测到T790M突变，即T790M耐药突变位点丢失，21%出现了奥希替尼耐药后获得性EGFR基因突变，其中11例（15％）发生了EGFR-C797突变；19％患者发生了MET扩增；5％患者发生HER2扩增；其他获得性耐药机制还包括BRAF（V600E），KRAS和PIK3CA突变，以及融合突变 ：FGFR3，RET和NTRK。
图2. AURA3研究中奥希替尼二线治疗耐药机制（Papadimitrakopoulou V, et al. 2018 ESMO Abstract LBA51）
中国人群的耐药机制
中国医学科学院北京协和医学院和中国医学科学院肿瘤医院的一项研究，入组了103例中国人群接受一代EGFR-TKI治疗进展后的EGFR T790M阳性NSCLC患者，分别在奥希替尼使用前和进展时取配对的血液样本进行检测，结果表明，30%患者在进展时耐药机制未知，耐药机制已知的患者中，25% EGFR 突变(主要为C797和L792)，16% MET 扩增，8%TP53突变，4%KRAS突变，4% RET融合，4% ERBB2扩增和6.25%RB1突变。亚组分析表明，奥希替尼使用前19del亚组相较于L858R亚组，治疗耐药后有更高的概率出现MAPK/PI3K信号通路和TP53突变。
总结奥希替尼一线二线耐药机制如下：
具体来说，奥希替尼耐药机制可分为EGFR依赖性耐药机制和EGFR非依赖性耐药（旁路）激活机制
1）EGFR依赖性耐药机制
EGFR C797S突变是目前报道最多的第三代EGFR-TKI耐药机制之一。这个耐药性突变是奥希替尼针对ATP结合处的半胱氨酸-797残基为靶点，该突变发生在位于激酶结合位点的EGFR C797密码子上，导致奥希替尼与EGFR的共价结合缺失。研究显示，获得C797S的等位基因环境可以预测EGFR-TKI治疗的敏感性。体外研究已经报道了C797S和T790M的反式突变对第三代EGFR-TKIs有耐药性，但对第一代和第三代TKIs的联合应用敏感，而如果C797S和T790M发生顺式突变，则EGFR-TKIs单独或联合作用无效。
L718突变是另一种EGFR改变，有文献报道接受第三代TKIs治疗后10%的患者出现了该突变。此外还发现了其他稀有点突变：与C797S类似的EGFR G796D突变可以在空间上抑制奥西替尼与EGFR之间的相互作用；L718，L792，G719，G724和第20外显子的插入在文献中也有描述，但它们均为罕见突变（不到1％的患者）。
2）EGFR非依赖性耐药机制
MET基因扩增
奥希替尼耐药的患者中最常见的旁路途径是cMET扩增。 尽管在使用第一代或第二代TKIs后疾病进展的患者中这一发现很少见（约5％），但在10％-24％的奥希替尼疾病进展的患者中发现MET拷贝数改变。MET基因扩增会使EGFR下游通路持续活化，如由丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）、信号转导和转录激活因子（STAT）、磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）介导的与EGFR激活和信号传导无关的通路，从而导致奥希替尼获得性耐药。在AURA3研究中，接近19%的患者在疾病进展或治疗中断时会出现MET基因扩增
HER-2扩增
细胞中HER-2或MET的过表达可通过持续激活ERK和AKT而导致奥希替尼获得性耐药，在PC9GR细胞系中过表达HER-2基因会降低细胞对奥希替尼的敏感性。与第一代EGFR-TKI耐药相似，HER-2基因扩增与EGFR T790M突变互斥。此外，HER-2基因扩增可以与EGFR L792X突变、C797X突变、PIK3CA基因扩增同时存在，也可与EGFR G796S突变、MET基因扩增同时存在。
RAS-MAPK旁路激活
RAS-MAPK途径的激活与KRAS、BRAF、NRAS、MEK1基因突变和KRAS基因扩增有关，KRAS突变包括G12S、G12A、Q61H、G12D和A146T。有研究表明这些突变均会导致奥希替尼获得性耐药。在临床前模型中使用奥希替尼后已鉴定出NRAS E63K突变或NRAS拷贝数增加。体外试验中，耐药细胞株对MEK抑制剂selumetinib和EGFR-TKI组合的敏感性增强。
其它旁路途径：融合变异
目前临床中观察到的介导奥希替尼融合变异耐药包括RET、ALK、BRAF及FGFR3等致癌基因，对于这部分耐药机制，基本的治疗策略是采取联合EGFR抑制剂和融合基因对应抑制剂。既往回顾性研究报道了包括联合BLU-667（RET抑制剂），阿来替尼（Alectinib）或克唑替尼（ALK抑制剂），曲美替尼（Trametinib，MEK抑制剂）克服融合变异耐药治疗策略，但在奥希替尼联合曲美替尼回顾性研究中观察到非常严重毒副反应，提示对于不同抑制剂联合需谨慎对待。临床中需要注意的是单纯基于NGS检测可能无法完全检测出融合变异，应同时结合基于RNA融合基因panel检测。
组织表型转化
在EGFR-TKIs治疗期间或之后，约（5%-10%）的患者发生了从NSCLC到小细胞肺癌（SCLC）的组织学转化，这也是奥希替尼耐药的重要原因。有研究表明，NSCLC向SCLC转化时，抑癌基因RB1和TP53完全失活，提示失活的RB1和TP53基因是组织学转化的潜在诱因。现有证据表明，SCLC转化的患者对铂类和依托泊苷联合化疗有良好反应。最近在奥希替尼一线和二线治疗失败后的患者中，也观察到了向鳞状细胞癌的组织学转化。
二．奥希替尼耐药后治疗策略
寡转移治疗
对于寡转移患者，可以选择包括手术切除或放射治疗、局部消融治疗等。前瞻性研究均显示局部手段介入可显著延长患者复发进展时间。NCCN指南推荐可以考虑根治性局部治疗（如立体定向放疗或手术），同时继续使用奥希替尼：①无症状进展；②有症状的脑转移（配合脑转移处理，如全脑放疗、培美曲赛、替莫唑胺、鞘内注射等）；③有症状的全身性（颅外）孤立病灶。但实际临床治疗中，寡转移患者可能同时存在多个快速进展病灶，因此临床治疗更倾向于选择更换全身治疗策略。
全身治疗
对于需要更换全身治疗方案的患者，首先需要组织再活检，从而获得组织病理评估，NGS基因检测信息等，从而为后续治疗提供决策。当无法获取组织时，外周血ctDNA可以作为评估耐药机制手段，但需考虑到ctDNA潜在假阴性，同时需注意外周血无法评估是否存在组织转化介导耐药。
EGFR C797S突变
对于单纯以C797S位点突变介导的耐药可尝试应用单药一代或二代EGFR-TKI，对于临床中出现T790M合并C797S顺式耐药突变，临床前研究及相关病例报道显示联合布加替尼（Brigatinib）及EGFR单抗西妥昔单抗（Cetuximab）可有效克服这类耐药机制。对于C797S和T790M的反式突变对第三代EGFR-TKIs有耐药性，但对第一代和第三代TKIs的联合应用敏感。此外基于四代EGFR-TKI的Ⅰ/Ⅱ期临床研究也即将准备开展。
MET 扩增
TATTON研究显示奥希替尼联合MET抑制剂在EGFR-TKI治疗进展后患者中的ORR为30%，中位持续缓解时间7.9月，此外在SAVANNAH和ORCHARD研究中也有相应联合MET抑制剂队列正在开展。MET/EGFR双特异性抗体JNJ-372同样也显示出对MET扩增患者疗效，但是否能成为MET/EGFR-TKI联合治疗进展后的有效策略还需等待进一步临床研究数据。
靶向药物选择汇总
组织学转化患者的治疗
对于出现小细胞转化的患者，仍建议行EP方案化疗，在一项回顾性研究中显示小细胞转化后使用EP方案，54%患者对治疗有临床应答，中位生存期在10.9月到13.7月，其中17例后续接受单药免疫治疗的患者无一例有效。目前对于小细胞转化患者，免疫联合化疗是否可行尚待相关临床研究开展。另外临床中还观察到部分鳞癌转化介导的EGFR-TKI耐药，但相关研究报道较少，目前建议基于组织学选择更为合适的化疗方案。
化学治疗
IMPRESS研究评估了吉非替尼耐药后标准化疗联合吉非替尼可行性，结果显示二线吉非替尼联合化疗并无改善无进展生存（PFS）或总生存（OS），但在近期三项一线吉非替尼联合化疗Ⅲ期研究显示出OS获益，目前FLAURA2研究（一线奥希替尼联合化疗）和COMPEL研究（一线奥希替尼耐药后化疗联合奥希替尼）仍在进行，2019年ASCO报道了一项关于奥希替尼联合化疗作为二线及后线治疗回顾性研究，98%患者既往接受过奥希替尼治疗，初步数据显示这一治疗策略安全可行，当然对于奥希替尼一线耐药后是否可以采取奥希替尼联合化疗方案仍有待前瞻性研究结果公布。
免疫治疗
IMpower150及IMpower130研究入组了少量EGFR突变患者，IMpower150研究显示阿替利珠单抗（Atezolizumab）联合化疗抗血管治疗对既往接受EGFR-TKI进展患者安全有效，但在化疗联合阿替利珠单抗组并未见获益，IMpower130研究（阿替利珠单抗联合化疗）同样未见在EGFR突变患者中获益，目前也有多个Ⅲ期前瞻性研究评估免疫治疗在EGFR突变患者EGFR-TKI耐药后疗效，目前这些研究正在进行中。既往研究显示免疫治疗后使用EGFR-TKI会显著增高相关毒副反应，一项回顾性研究显示患者在接受免疫治疗3个月内进行奥希替尼治疗会导致高达24%严重免疫相关不良反应。总体来说，免疫治疗目前在EGFR突变患者中有效率欠佳，且增加副反应，需谨慎使用。
联合用药模式
面对三代EGFR TKI的多种原发性和获得性耐药，奥希替尼联合治疗是一大发展方向，通过TKI之间的联合或者与免疫治疗药物的联合，延迟或者克服耐药，使更多NSCLC患者从中获益。下图为正在开展的奥希替尼进展后联合用药临床试验：
作者观点
随着三代EGFR-TKI临床应用的逐渐普及，肺癌治疗已进入了“后三代EGFR药物”时代，怎样解决三代药物耐药后的后续治疗是临床亟待解决的问题。无论是作为一线或二线治疗，奥希替尼的主要耐药突变包括C797S共突变、MET扩增、HER2扩增、RAS-MAPK旁路激活、小细胞转化等等。因此笔者认为:
经费条件允许的患者，奥希替尼耐药后首选组织再活检做基因检测，这样可以为后续治
疗提供决策方案。如果能找到耐药性突变位点，则可以针对性的给予上文提到的联合靶向治疗方案。
当无法获取组织时，外周血ctDNA可以作为评估耐药机制手段，但ctDNA存在潜在假阴性，且外周血标本无法评估是否存在组织转化导致的耐药，基于ctDNA检测的基因扩增及融合结果亦不可靠，如外周血检测未发现EGFR突变或其它耐药机制，需重新考虑组织穿刺。
奥希替尼耐药后的后线治疗目前并没有确切的方案，文中所提到的大多数靶向药物都处于临床试验阶段，或价格高昂，对于普通患者来说仍是可望而不可即。因此，对于经费条件一般的患者首选参加临床试验。对于无靶向药可用的情况，仍需积极转归化疗。FASTACT-2等研究结果得出间插治疗，即化疗与靶药轮换治疗可以延长无进展生存期，数项研究也发现EGFR-TKIs耐药患者，使用化疗后有再次对靶药治疗敏感的现象，因此，化疗与奥希替尼间插治疗也是一种可以尝试的办法。
目前现有的临床研究表明免疫治疗在EGFR突变患者中有效率欠佳，且增加副反应，亦易出现超进展，需谨慎使用。然而ATLANTIC研究结果得出，对于PDL1≥25%的患者，EGFR阳性的患者后线用“I”药Durvalumab（PDL1单抗）治疗的ORR为12.2%。另一项意大利的O药（纳武利尤单抗）研究显示，EGFR阳性的经治患者，抽烟vs不抽烟的ORR为20.6% vs 1.9%。因此PDL1高表达及抽烟可能是EGFR突变患者使用免疫治疗起效的预测因素，这部分患者可以尝试使用免疫治疗。
2019WCLC大会口头报告了阿帕替尼联合奥希替尼治疗奥希替尼耐药的EGFR突变阳性NSCLC患者的疗效对于无耐药突变患者，该研究预计入组30例对奥希替尼耐药的EGFR突变阳性NSCLC患者，给予阿帕替尼（250mg/d）联合奥希替尼（80 mg/d）治疗。在23例入组患者中，接受阿帕替尼联合奥希替尼治疗患者的ORR和DCR分别为8.7％和73.9％。总体中位PFS为4.0个月。有6例患者接受了至少6个月的联合治疗，其中4例仍在治疗当中。由以上研究可以看出，阿帕替尼联合奥希替尼可能是奥希替尼耐药后的一种治疗选择，尚待大样本临床试验来进一步明确。因此对于无耐药性突变位点患者，联用阿帕替尼抗血管治疗也是一种选择。
总的来说，三代EGFR-TKI耐药后并非无药可治，只有理清耐药机理，才是帮助患者在临床上找到生存出路的最佳途径。
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