作者：桂林市第三人民医院肝病科 程书权
病例回放
老张是一个国企的老板，年近50岁，自十几年前发现自己有乙肝“大三阳”，不仅肝功能出现了异常，病毒含量也达到了几百万，开始接受拉米夫定治疗，治疗后肝功能、HBV DNA这些检查指标都很快恢复了正常。几年后又改吃了恩替卡韦，3年前开始改用替诺福韦。
刚开始吃药的时候，他严格按照医嘱，每3~4个月定期到专科医院来复诊复查。后来因见到每次复查，验血和B超等都挺正常的，就逐渐放松了戒备之心，麻痹大意起来，觉得路远、到医院不方便，况且还要花费不少的检查费，复查时间和频度就没那么规律了，有时一年半载都不想来一次。
最近这两年多，他一直吃药，再也没有到医院来看过。上个月因为单位组织体检，发现转氨酶升高到200IU/ml，胆红素也到了56umol/l，HBV DNA还正常，但B超发现肝脏里边有一个5.2cmX4.3cm的阴影，门静脉已经有了栓子形成。后来进一步做了CT，确诊为原发性肝癌，而且已经是晚期，有了门静脉的转移。
老张心里边觉得特别郁闷不解：我一直遵医嘱吃最好的抗病毒药物，十几年了从来没有间断过，好好的肝脏，怎么会说癌就癌了呢？
迄今，我国将乙肝疫苗的接种纳入计划免疫已有近20年的时间，使得HBV感染的发生率由以前的10%以上降低到不足7%的状态，而在已经普遍接种完三针的青少年中则不到1%。虽然成绩巨大，但由于我国既往已经感染过HBV的人群存量高达60%，其中大约2%左右的人有HBV活动或者肝脏炎症，需要长期吃药控制。
面对如此庞大的HBV感染与服药群体，许多人初知自己罹病，会有一段恐惧、无助、悲观等负面心理反应期，并会积极学习相关知识与寻求治疗方法，尤其是从专科医师那里得到治疗的意见。当知道控制HBV历程艰辛与漫长后，常会如遭当头棒喝、闻而生畏。
的确，当今的科技水平已经使得患了乙型肝炎、艾滋病这些“臭名昭著”疾病的人摆脱了几十年前的那种无药可医、孤立无助的梦魇，步入了全新的抗病毒治疗时代。虽然现有药物尚不能一蹴而就、一劳永逸地完全杀灭这些病毒，但是遵嘱服药、定期复查，长期坚持，已足可保证病毒载量的持续阴转和肝功能指标的康复与稳定，达到人与病毒和谐相处、互不相扰的状态。且迄今乙肝抗病毒治疗药物的临床效果、获取途径和性价比虽不如丙型肝炎直接抗病毒药物那样能够药到病除，但也已经差强人意，使得老少边穷地区和低收入人群逐渐摆脱了“天价药”的困扰，价廉且易得，成了真正的“白菜价”。
当然，事物一如矛之两端，吃药虽重要，复查更必要。许多人在治疗起始的一段时间，基本能够遵照医嘱及时到医院复查，久而久之，看到一次次平安无事的正常复查报告，心里难免如同老张那样轻视、麻痹、懈怠，仅仅顾及埋头拉车——按时吃药，不抬头看路，两年多都不复查一次，最后在乙肝康复的道路上翻车滑坡。因此，本文着重与广大服药病友谈一下遵照医嘱复查的重要性。
理论上，抗病毒药物应该对HBV有100%的敏感抑制或者杀灭效果，能以小搏大——以最低、最小的用量，达到最大、最好的病毒抑制率，且价格低廉，性价比高。我国的乙肝防治指南与抗病毒治疗专家共识也明确指出，慢性乙型肝炎的治疗应该把HBV DNA降的越低越好，最好是持续阴性。可惜现在问世的所有药物对HBV的作用不仅远逊色于丙型肝炎的直接抗病毒药物（治愈率几乎无限接近于100%），且即便使用目前最好的富马酸丙酚替诺福韦，仍有少部分人应答不佳，即有低病毒血症（LLV）的存在。
据重庆医科大学的最新研究，应用替诺福韦治疗3年后，约有8.3%的服药者存在LLV，而恩替卡韦治疗者，更是占到13.3%。即使当代最新的丙酚替诺福韦，出现LLV的几率也有3.9%。而日本发现，即使联合应用两种抗病毒药物的强效方案治疗两年以上，也有12%的人能够出现LLV。
由于我国抗乙肝病毒人群基数庞大，总体发生LLV的人群规模更是不容小觑，尤其目前还有很多人在继续应用拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定等低耐药屏障药物者，他们的LLV发生率可能更高。
新近研究还发现，在既往感染过乙肝即仅仅检验结果显示为“小三阳”，而HBV DNA持续正常或已达到临床治愈停药的非活动性乙型肝炎患者（检查抗-HBs和抗-HBc双阳或抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性），亦约有10%左右可能在某一时段出现HBV DNA的反弹，无声无息地变成LLV，出现肝炎的再次活动。
这种LLV病毒的水平一般在10~2000IU/ml之间，且可能长期徘徊于这一水平。有的还可能介于阴性与阳性之间，即不同时间段复查有时正常（阴性）、有时偏高一点点（稍高于正常检测线，如在20IU/ml），甚至一年复查4次，可能3次的数据正常，仅仅1次超标。
由于LLV高度隐匿，患者无任何不适感，身体各方面都一如常人，但是潜隐的HBV却是在用滴水穿石的水磨功夫持续不断地损害肝细胞，引起或促使乙肝的病情进展（肝纤维化、肝硬化、肝功能失代偿及其它并发症）和发生肝癌的风险。另外，LLV也引起HBV对相应药物的耐药，使已经获得的治疗成效完全反转。因其仅能通过抽血化验检查被发现，此时肝功能、肝脏彩超等影像学指标也大多保持静默或“后知后觉”，因此定期复查的作用就凸显了出来。
有时普通的检测方法还不能够及时发现，需要借助高精的PCR技术（其检测的最低下限为10IU/ml）。出现LLV后，再继续运用原来的药物，不仅肝脏炎症反应和纤维化会进展，还可能形成肝硬化甚至恶变为癌。通过复查，一旦发现LLV，便可进一步甄别检查出HBV的耐药基因位点，指导临床更改恰当的治疗方法。
每次复查，看到自己的良好结果，还有利于振奋治疗信心，增加用药自信，并且有利于从前来就诊的“反面”教员处获得正能量，树立坚定的信念，防微杜渐，增加治疗的依从性，克服松劲麻痹想法。通过复查，也能够不断解除患者的个人疑虑和潜在的心理问题，明明白白吃药，踏踏实实生活。
另外，复查还能够及时发现其它并发症或伴随病，如糖尿病、脂肪肝、痛风、贫血、白细胞减少、脾功能亢进等，使之在早期就被及时发现诊治，生活质量从而得以大大提高。
通过与医师的沟通，接受相应的科普知识，利于纠正不良的生活习惯和嗜好，如吃鱼生、饮酒，乱用药物补品、保健品等，避免肝脏的二次损伤。
作者简介 PROFILE
程书权
桂林市第三人民医院肝病科主任医师，教授，硕士研究生导师；桂林市传染病与肝病学会主任委员，桂林市传染病医院肝病科主任。
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本文图片来源：创客贴图库
（医学科普具有普适性，不作为诊疗意见，如有个性化需求，建议您就诊咨询。）
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桂林市第三人民医院肝病科主任医师，教授，硕士研究生导师；桂林市传染病与肝病学会主任委员，桂林市传染病医院肝病科主任。
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