慢乙肝患者低水平病毒血症（LLV）不容忽视

老C被诊断为乙肝代偿期肝硬化，服用恩替卡韦抗病毒治疗已5年了，2年前复查HBVDNA阴性后，倒是按时服药，但这2年主要是复查肝功、彩超，HBVDNA也只是查普通的。最近建议其查了高灵敏HBVDNA结果是6.7E+02 IU/mL，老C有点慌，问我这种情况怎么办？

这个问题在临床还是比较常见的，也就是低水平病毒血症（LLV）。

庄辉院士等肝病专家认为，接受恩替卡韦、替诺福韦或TAF等一线药物治疗至少48周后，用高灵敏的PCR法(最低检测限为20IU/mL或10IU/mL)可检测到血清HBVDNA，但<2000IU/mL的慢性乙肝患者，在排除患者依从性问题及病毒耐药突变后，可定义为低水平病毒血症(low-level- viremia,LLV)。另外还有一个概念，维持病毒应答（MVR）定义为接受NAs治疗后持续检测HBV DNA低于检测下限（＜20或10 IU/mL）。

LLV的长期临床影响目前仍不清楚。2017年8月，发表在《Hepatology》上的一项研究显示，乙肝患者治疗期间观察到LLV与较高的肝癌风险相关。

该研究表明肝硬化患者中，低水平病毒血症患者的肝癌风险明显高于维持病毒学应答的患者。

【5年时肝癌发病率是23.4% vs 10.3%，校正风险比=2.20，95%置信区间 1.34～3.60；P=0.002，校正风险比=2.20，95%置信区间1.34～3.60；P=0.002。】

另外，尤红教授等的研究也表明，低水平病毒血症患者的肝纤维化逆转更加困难，且肝纤维化进展风险增加。

但对于无肝硬化的患者，低水平病毒血症患者和维持病毒学应答患者间的肝癌风险没有明显差异。

其结论：恩替卡韦单药治疗期间观察到低水平病毒血症与较高的肝癌风险相关，尤其是肝硬化患者，这表明抗病毒治疗期间低水平病毒血症是需要干预的。

其实很早欧洲肝病学会慢乙肝临床管理指南意见就指出，慢性乙型肝炎抗病毒治疗应将HBV DNA降至尽可能低的浓度，理想是低于实时定量PCR法（灵敏度10-15IU/ml）的最低检出限。

所以低水平病毒血症实际上就是应答不佳的表现，也就说没有达到抗病毒治疗的目的，进行干预也就势在必然。

低水平病毒血症的治疗目前还没有一致的意见，但检索文献不外乎以下三种情况。

1

换用更强的NAs进行替换

这方面真实世界数据相对多一点，毋庸置疑，单药治疗相关的副作用较少、经济压力也小。

2

联合其他NAs进行抗病毒治疗

对于之前有更换过NAs治疗过的患者，无其他合并症的患者，联合强效NAs也能够取得更好的病毒学应答。

3

联合干扰素抗病毒治疗

根据患者肝硬化程度及HBsAg定量情况等综合因素考虑，对适宜联合干扰素的患者，联合抗病毒不仅能达到很好的病毒学应答，还可以追求慢乙肝的临床治愈。

以上几种情况其实都是很好的选择，关键是要根据患者个体情况给以更加优化或者说精准的治疗。

那么，针对老C的LLV情况，由于其之前只服用过恩替卡韦，而且检测HBsAg定量比较高（4365IU/ml），我建议其更换了TAF治疗，3个月来复查，检测高灵敏HBVDNA，病毒载量已经低于检测下限（15 IU/mL）。

低水平病毒血症临床还是比较常见的，希望病友们定期做高灵敏HBVDNA，如果有低水平病毒血症的情况，一定要找专科医师给以个体化治疗。

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