起点：与患者的初步接触*
Ralph R.Greenson，医学博士
本文摘译自《精神分析的技术与实践》一书第二卷，译者近期将计划推出精神分析临床实践系列的长期研讨班，将根据初期面谈、前期阶段会谈（尝试性会谈或转入动力性疗法）、动力疗法中的解释、移情、阻抗、分析进程等顺序逐一开展解读，这个解读是透过译者对这些经典的精神分析临床著作中大量的具体临床案例的手稿、进而加以评论，展现出经典弗洛伊德学派、自我心理学、客体关系，以及（最终过渡到）拉康派精神分析的临床实践的潜在关系与差异。欢迎大家关注。
引介
在处理与潜在患者的初始接触方面，这点上与在精神分析方面的任何其他方面相比具有更大的可变性。这是由于几个相互关联的因素所致，最重要的是我们正在处理与陌生人的会面，并且患者和分析师在遇到新的和基本上不为人知的人时都会有这种特别的压力。一个人与陌生人交往的能力可能与他处理同熟悉的人的能力大不相同。一些分析师一旦开始进行困难的分析时就非常有能力，在初步访谈中则可能会有不同寻常的困难。一些分析师在面对面地与患者打交道时感到不舒服，而其他人则觉得它很愉快，也许太令人愉快了。我认为这是一种焦虑，促使一些分析师想要完全跳过初步访谈，并只与那些想要咨询和/或推荐来的患者进行工作。
然后，有些人试图将面对面的访谈保持在最低限度，因为他们自己的羞怯，而不是主要是出于他们的理论或临床上的考虑。焦虑或兴奋可能起到决定性作用，促使一些有能力的分析师对未来患者的评估不佳。另一个复杂因素涉及需要考虑患者参与以洞察为导向的治疗的动机。对精神分析师进行初步访谈是必要的，以确定未来患者是否需要心理治疗，如果需要，哪种特定形式的治疗最适合他。我更喜欢亲自这样做，因为我发现面对面的会谈带来了电话和信件等无法带来的微妙和细微差别。我也相信，我有责任为每位患者提供治疗和推介病人给我的治疗师提出建议。
虽然我尊重推荐来的同事的建议，但经验告诉我，我自己的评价对我来说比其他人更为有效（尽管我在某些情况下也做错了）。我向一位患者解释，我希望重新评估他，我相信每位患者和分析师都应该有机会得出自己的结论。因此，我试着每周免费一小时来开展此类的咨询。如果我没有开口，我会问患者的情况是否紧急，如果是，我会将他或她送到其他人那里进行评估。面谈技巧与通常的精神分析程序不同;它更像是一门艺术，而不是一门科学。访谈新病人需要有才能与陷入困境的陌生人的有效联系。它更依赖于使用某些人格特质而不是遵循规则。因此，与精神分析相比，要教授面试和评估会更加困难。
这可能是关于这个主题的精神分析文献相对稀疏的原因之一，直到1954年Gill，Newman和Redlich在最初的访谈中写出了一本非常重要的着作。关于这个主题的唯一系统和详细的着作通常是非常浓缩的，并且仅限于动力心理治疗而不是精神分析本身（Saul，1972; Langs，1973）。这种诊断性的访谈与精神分析之间还存在若干的重要差异。其中包括初步面谈是面对面进行的，而不是坐在躺着的患者身后的分析师的传统位置上;患者的动机可能远离真正希望从事精神分析的动机;对患者或分析师的目地或目标并没有任何协议或承诺。尽管如此，有必要仔细和分析性地探讨进行初步访谈所涉及的问题，因为它们可能决定患者治疗的未来进程。如果处理得当，第一次接触为分析师提供了一个独特的机会，可以选择合适的患者，使用最好的治疗师进行最合适的心理治疗。它还为患者提供了对分析师作出反应和评估的机会，并决定他是否愿意去遵循他的建议。
彼此之间的陌生，每一方都对他们引起的印象特别敏感和新鲜。最重要的是，最初的访谈必须是治疗性的，而不是创伤性的（Gill等人; 1954; Klauber，1972）。不幸的是，患者或分析师做出的重大决定往往是基于初步访谈期间发生的意外和表面上微不足道的事件。例如，我遣送给一位称职的分析师的一个优秀的前瞻性的具有分析潜质的患者则拒绝再回到他身边，因为候诊室的椅子僵硬，摇摇晃晃，不舒服。他觉得一个分析师如此不体贴他的病人在分析会谈上就会很苛刻。不幸的是，病人随后将敌意转向了我，无视我的意愿，并且找到了一位他所谓“精神健康”的兼收并蓄的治疗师。我最初推荐的分析师是一位年轻的分析师，并且因为不是在“贝弗利山”的精神分析师而被排除出局。
我也认识一位经验丰富，通常是宽容的精神分析师，他在一次会谈后就将一名准患者送走，因为他在初次面谈时无法忍受她的口音和粗俗的用语。这位分析师可能已经正确地预测了建立有利的长期工作联盟的一些困难，但也许一些简短的自我分析可能会减少他早期的负面情绪，并使合作变得可能和富有成效。病人回到我这里进行进一步转诊时说：“我知道分析师不喜欢我。这是在我的骨头里感受到的。“由于初次访谈的特殊要求和变幻莫测以及它们对后期治疗可能产生的重要影响，它们对精神分析师负有严重的责任，需要像其他任何阶段一样仔细审查精神分析治疗。
最初的电话
以此开始一本关于技术的书可能看起来很奇怪，主题一目了然或平庸。但是，这一重点说明了分析的一个基本方面：人们不能遵循关于重要和不重要的常规或严格标准。
因为最初的电话可以明确地为患者进行第一次访谈的方法着色。我后来在他们的治疗中从患者那里了解到，这是我回应他们最初的电话的方式，这有助于他们至少暂时克服了对任何精神分析师的长期和严重的抵抗。而且我知道许多情况下，有能力的精神分析师失去了良好的分析患者，因为他们没有认识到患者对某些个人特质的分析所产生的一些令人不安的情绪，这是在第一次电话会谈中会透露出来的。我确信，当我们通过电话同意初次预约患者的出现时，这种情况曾发生在我的身上。我将尝试通过一些临床实例来说明一些主要的考虑因素。首先，我要说明一些我发现的有用的一般性的指导原则。一个是我在与病人一起工作时不接电话。这是对病人工作时间的干扰，他的注意力和我的注意力中断，以及由于未知电话呼叫者而引发他的有失体面的异常情况。
【案例略】
分析师的工作空间
分析师的工作空间应满足两个最低的但也最为基本的要求：
（1） 对于分析师来说，这应该是舒适和有效的，并且（2）它不应该引起患者的非常大的阻力。
我想强调的是，后一种考虑因素在治疗的最初几小时内值得加以更多关注的，特别是当患者没有强烈的动机时。一旦治疗进展顺利，患者和分析师都有强烈的工作激励，就有可能在最恶劣的环境下工作。我记得，在第二次世界大战期间，我不得不与一名同性恋官员进行一些紧急分析性的工作，这位同事因为偏执的幻听而处于急性同性恋的恐慌之中。我们唯一可用的房间没有锁，所以我们发现必须在每次开始时钉上门，并在最后出去时取下钉子。病人非常需要，而且非常渴望得到我的帮助，这种保护我们隐私的奇怪方式对我们任何一方都没有任何阻碍。与分析师和患者拥有的更多选项相应的条件也会变得更加复杂。在医院或大学工作的分析师通常不得不忍受比私人诊所治疗师更少的舒适和效率，而这通常不会导致难以克服的困难。
【案例略】
选择精神分析治疗患者：可分析性引介
为精神分析选择患者会受到各种来源相关的诸多问题的困扰。部分混乱是基于精神分析理论和技术的不平衡发展所致。在某些领域，我们在理论上比我们能够使用的知识更多，而在其他领域，我们似乎利用了我们只能进行的不充分的那些解释性技术。例如，自我心理学理论似乎比我们在分析情境中能够去应用它们的那些东西要先进和丰富得多。
另一方面，我们经常使用直觉、同理心和“预感”的活动，这些我们却只能在理论上进行部分的解释。然后有一些我们经常使用的术语，因为它们是一种速记，但由于它们没有延伸出来，因此它们对不同的人有着不同的含义。很难就“自我力量、自恋、客体关系和自我”达成共识（Loewald，1973）。
在第1卷中，我写了一章“精神分析治疗的适应症和禁忌症：初步观点”（1967年，第51-58页）。我意识到可分析性问题是一个复杂的问题。弗洛伊德本人在处理这一重要话题时采用了不同的标准（1905b，1913,1916-1917）。没有单一的衡量标准或标准，无论多么重要或明确，都可以准确预测可分析性。
人们必须评估病人的病理和健康的资源调配（A. Freud，1965）。经过一些初步的访谈后要得出来这些，必定是一项相当困难的举措。然而，分析师却必须就治疗和患者对治疗师的选择提出建议。然而，长时间的访谈，对此后的尝试性分析和心理测试有时是会有所帮助的。但它们也会产生某些令人不安的副作用（Knight，1952; Glover，1955;Kernberg，Burnstein，Coyne，Appelbaum，Horwitz和Voth，1972）。精神分析范围的扩大使人们怀疑，迄今为止对特定症状和诊断类别的重视是精神分析治疗的可靠指标（A. Freud，1954a; Jacobson，1954; Stone，1954）。迄今为止被认为无法进行精神分析的临床综合症的患者现在被认为是值得考虑的。此外，自我心理学的前瞻性的理论进步已经将分析从主要是深度心理学转变为并将其转向自我心理学或全面的人格心理学的方向上了。通过这种方式，患者的性格现在被包括在成年患者的诊断评估中（A.Freud，1969b）。与此同时，一些分析家已经确信，可以通过心理分析来处理可以在转移中复活的前语言的经验（儿童与精神病问题），分析师认为这些观点存在广泛的分歧（Winnicott，1958; Rosenfeld，1965; Lampl -de Groot，1967; Balint，1968; Klein，1975）。
另外， Kohut强调自恋人格的可处理性和Kernberg对边缘自恋患者的关注使人们对传统指导方针模糊不清。选择过程中的另一个复杂因素是过去二十年来过多的其他“谈话疗法”。安娜·弗洛伊德（1969b）也指出，精神分析已经失去了作为革命运动的吸引力，并被降级，尤其是对于年轻人来说，因为它被视为“机构”所支持的一种治疗方式。简快的精神分析治疗，行为治疗，生物反馈治疗，团体治疗，社区治疗和先验冥想在大多数寻求帮助的患者中也更受欢迎。他们在情感承诺方面要求较低，花费的时间较少，而且在经济上并不那么昂贵。当我们评估患者时，我们现在必须问自己，在他生命的这个阶段，哪种治疗形式最能满足特定患者的需求。
从所有这些不同的来源，我们的标准和标准在选择精神分析患者的过程中变得更加模糊。现在正是下决定的时候，或者至少是为了确保我们能够更好地理解可分析性。在我们开始技术之前，我们必须首先澄清概念和术语。
读者可参看五部著述，对这一问题有更为详细的描绘：（1）克里斯研究小组的专着《精神分析的适应症》，这是在1957年和1958年在沃尔德霍恩1967年举行并报告的研讨会的成果; （2）“精神分析治疗的适应症和禁忌症”，由Guttman于1968年主持的小组（小组出版社，1968年）; （3）Tyson和Sandler于1971年提出的“精神分析患者选择中的问题：关于适应症，适用性和可分析性概念的应用的评论”; （4）“心理治疗与精神分析，Menninger基金会心理治疗研究项目的最终报告”，1972年，Kernberg等人，尤其特别的是Kernberg的总结; （5）Stone（1973）的“导致阻抗的精神分析过程：它的性质和动机”，值得注意的是一些关于分析性的专题讨论会，无论是在美国和欧洲培训机构心理课程的常规课程（Limentani，1972）。
在确定分析的适用性时，我们面临的最困难的诊断困境可能是我们必须在达到任何特定诊断之前，即在初步面谈过程中提出治疗建议（Knight，1952; A. Freud， 1954a）。即使进行了长时间的初步访谈，心理测试和试验性的分析，我们也无法基于呈现症状或呈现诊断类别对可分析性进行可靠的预测。我们的大多数患者没有患有纯粹或单纯的神经症，而是患有临床综合征的混合物，其中一个神经症模式的星座作为屏幕以暂时稳定住许多更深的病理结构。以下临床实例可以说明这一点。【略】
阻抗来初步诊断
临床经验告诉我们，特定的病人会使用特定的防御类型，对这种特殊防御类型的分析会贯穿治疗的始终。
然而在分析中也会出现许多不同的阻抗形式，病人很少使用单一的防御形式，大部分病人表现出核心阻抗形式，同时又混杂着许多其他形式的防御或阻抗。而且在分析过程中，病人的暂时性退行和前进，使得防御和阻抗更为复杂化。
举个例子，上文曾经提到的Z先生明显是具有肛欲期特性的阻抗，这个病人还有着口欲期的抑郁，以及神经症性的障碍。它经历了童年肛欲期创伤，在前述分析过程中重新体验了肛欲期的憎恨、敌意以及愤怒。
在那之前他的愤怒被小心地隔离了起来，只局限表现于对特殊的女性作为爱恋的客体。在他的肛欲期敌意达到顶峰时，他置换了愤怒的对象，投射向了我。如果我们简略地回顾，用经典的移情性神经症来解释阻抗，将可以发现如下相对应的优势，压抑和隔离性的反向形成、退行到俄狄浦斯期的特征、情绪化、躯体化转化症状和性欲色彩，对丧失的客体的爱和对激情带有负罪感而具有的对客体的认同。
我们得出的Z先生相关的分析如下：强迫性神经症所采用的是隔离、抵消、投射和大量的反向形成、退行到肛欲期，表现出特征性的反向形成，刻板、洁癖、吝啬成为重要的阻抗，压抑情感而产生的理智化，怪异的思维，全能感，敌意的内化和苛刻的超我。
神经症性的抑郁则采用的是内射，认同付诸行动的冲动和屏蔽性的防御。口欲与俄狄浦斯本能的退行性扭曲，情绪化和肆意的行为与态度，成瘾与受虐的倾向。还有，最后一种是神经症性格，表现为癔症的强迫性压抑的特点，通常可以将其描述为刻板的自我协调的性格的惯性，行为特征与态度。
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译者简介：
张涛，
巴黎第八大学精神分析博士，现为法国拉康派组织：精神分析维度（Dimension dela psychanalyse）的分析家；目前在成都望江橡树林独立执业；
巴黎青少年Bayen精神病医院实习（2011-12年），成都精神卫生中心（三级甲等）心理门诊治疗师（2008-2010），2010年开始独立执业至今；
参与译作：
1荣格《红书》中央编译出版社，2013年
2杜兰特《哲学的殿堂》东方出版社，2016年
3 弗洛伊德《弗洛伊德的精神分析技术论文集》，万千心理系列，
4 荣格文集第十四卷《神秘关联》译林出版社 已交稿
发表专业文章：
《对一例罹患妄想痴呆的中国个案的妄想演变之分析》，《国际精神分析期刊》2018年9月 Issue 5；
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