边缘病理学的治疗的策略

Otto Kernberg

这个世界是一个窥视镜，并且将人的面孔反射给每个人。

皱着眉头，它会反过来看着你；

对它笑而且它也笑，那么它是快乐、友善的伙伴；

因此，让所有年轻人做他们的选择吧。

— WM Thackeray，《 名利场》

治疗的对比模型

对于边缘性人格组织（BPO）的特殊困难，有很多治疗方法。可以用常识来对这些患者说：“你正在扭曲这一情势。从逻辑上讲，这就是正在发生的事情，而你却错过它了。如果你考虑一下，你将意识到它与你首先想到的有所不同。此外，你再度行动仍然对你没有帮助；相反，对你而言这具有破坏性。我们将教你如何做出不同反应。如果你能够控制自己并做出不同的反应，那么你将拥有更具有创造性、更愉快的生活。” 这就是认知行为治疗师和支持性心理治疗师的工作。但是，由于内力太强大，许多患者对这些常识性干预措施没有反应。人们普遍认为，治疗边缘患者的核心要素是增强情绪的调节。当一个人试图改变他或她的情绪反应时，就会发生情绪调节（Campos and Sternberg 1981; Gross 1998）。目前已经描述出了五种情绪调节策略（Ochsner and Gross 2004）。

一个人可以通过选择是否将自己置于特定的环境中来控制评估的过程（即，他或她如何感知一种情况），然后再实现情感。在这种策略中，个人可以避免某些引起情绪激动的情况。在另一种策略中，个人可以改变情势 （情境的修改）来修正其影响。第三种策略是 注意力的部署， 是将注意力从某些环境线索移情到其他环境线索以调节情绪。第四个策略涉及 认知变化。 也就是说，一旦某个线索进入评估过程，个人便会修改其含义。响应调整的第五个过程仅影响重新检查的输出。

控制过程可以用来去抑制或增强一个人的情绪状态的行为表象。该策略称为 响应调试。

有大量的经验数据表明，情绪的认知控制涉及大脑的前额叶皮层与皮质下和皮层后区域之间的相互作用（Silbersweig，未出版的手稿，2005）。我们认为，各种针对边缘患者的方法可实现一种或多种涉及情绪调节的策略（表2-1）。

移情焦点的心理治疗（TFP）利用了一系列策略，尤其侧重于注意的部署和认知变化。通过深入检查患者在与治疗师的当下互动中利用的复杂认知和情感过程，TFP的作用是引起人们的注意，并改变和扩大患者对他者的认知观念，包括治疗师在内。

认知-行为治疗方法 认知的方法

贝克一直是认知和行为方法治疗症状性疾病患者的主要支持者

（轴I障碍）和最近出现的人格障碍患者（Beck等， 2004）。关于人格障碍患者适应和生存的不良适应策略，这种方法的重点是对个人的选择性信息处理，这是对环境做出任何反应的先决条件。患有人格障碍的个体被视为具有适应不良的信念，这种信念嵌入了称为模式的结构中，该结构选择并合成传入的刺激。图式是个人的认知，情感和情感过程所依赖的基本结构。图式概念的理论根源可以在 Bartlett（1958）和伯爵（1926，1952）和乔治· 凯利（1955）的个人著述。在贝克看来，认知疗法和精神分析取向在关注人格障碍个体的核心问题上是相似的，但是在核心问题的概念化上却有所不同。精神分析取向认为患者的结构处于意识之外，而认知取向则假定该结构在患者的意识中。此外，在认知观点中，归因偏差而非动机偏差是错误模式的核心（ Beck等，2004，第4页）。换句话说，问题与情景的个别属性的特征有关，而不是与影响情景中动机行为的性质有关。人格特质是这些基本结构的明显体现。通过这种概念化，可以确定各种人格障碍的基本信念，方案和策略。患有边缘性人格障碍的患者将自己概念化为脆弱，被剥夺，无能为力，有缺陷，不讨人喜欢和不好，并将其他人视为理想化（强大，完美）或贬值（拒绝，控制，放弃）。自我和他人的概念化与诸如“我需要某人依靠”，但“如果我依靠某人我会受到虐待”和“我应受到惩罚”之类的核心信念有关。

在认知疗法的治疗过程中，会使用功能障碍的认知和信念的自我报告这样的调查表。认知治疗师从问卷调查表和有关日常与他人互动的叙事报告中认同患者的自我概念和图式。治疗师与患者的关系是由协作指导性发现（例如，弄清经验的含义），通过向患者提供对患者的信念系统的非判断性描述甚至是对移情反应的探索来对抗模式而领导的。患者与治疗师之间的关系被描述为距离与亲密关系之间的平衡。治疗的目标是通过检查和质疑患者互动产生的错误模式来改变症状。

在这种基本认知方法的一个变体中， Young（1999; Young et al。2003 ）将边缘病理学概念化为涉及退行成儿童时期经历的强烈情绪状态，并且这些退行模式模式可能相对独立于其他较不退行模式模式。因此，边缘患者可能会突然从一种模式翻转到另一种模式。Young描述了这些模式的离散类型的数目（准确地说是16个），这些模式被人格障碍患者使用。

辩证行为疗法

莱恩（1993）认知和行为技术相结合的治疗方法称为辩证行为治疗（DBT），目前这种治疗对于反复自杀或副自杀的边缘性患者亚组引起了广泛关注。该模型在交际个体中提出了情绪调节的生物学问题。情绪的反应性问题未被个人的看护者所认识，导致个体的情绪反应长期无效的循环，这导致那些反应变得更加强烈，并且在其他人看来是不合适的。这个周期使个人缺乏应付正常压力和生活挑战的技能。因此，该个人可以使用他或她发现的任何应对策略，这个周期使个人缺乏应付正常压力和生活挑战的技能。因此，尽管其他人不认为这些应对强烈情感（如自残）的方法，其他人并不认为这是应对机制，但他只能使用他或她发现的任何应对策略。

像TFP一样，认知行为模型强调了清晰而强大的治疗框架的重要性。DBT治疗师会根据患者来自哪里来继续验证患者的经历和反应，然后尝试帮助患者发展一套更具适应性的情绪调节技能。DBT治疗师与患者之间的关系由治疗师的辩证态度所指导，他一方面接受患者的情绪困扰，而无需尝试改变它，另一方面检验痛苦的前因并帮助他们病人会获得情绪容忍和调节的技能。

心理治疗的精神动力的方法

当前提出对边缘患者进行心理动力学治疗的大多数作者已经超越了 Zetzel（1971）的观点，即治疗应基本上应是支持性的，而不期望这些患者能够实现自主性。根据Waldinger（1987）的总结，边缘患者心理动力学治疗的主要支持者同意以下原则：1）强调治疗框架的稳定性；2）与神经症患者的治疗相比，治疗师在会谈期间的参与水平有所提高（这是由于边缘患者在现实测试，投射机制和扭曲方面的问题所致）；3）负移情中表象出的对患者敌意的容忍度；4）强调通过澄清和对抗来阻止自我毁灭的行为，以使他们具有自我张力和不高兴感；5）使用解释来帮助患者在他或她的行为和感受之间建立桥梁；6）通过限制危害患者，他人或治疗的行为来限制行为举止；7）将早期治疗工作和解释的重点放在现在和此处，而不是遗传性材料上；8）仔细监控反向移情的感受。

边缘患者进行心理动力学治疗的各种流派对边缘病理的病因学有一些不同的理解，并且他们对技术的某些方面及其时机给予了不同的重视。 Masterson和Rinsley（1975）以及 Buie和Adler（1982 1983）认为患者的不稳定性和愤怒主要是对明显内在有缺陷的母亲的真实经历做出了反应。

Buie和Adler对治疗中的抱持环境的看法与我们有着最明显的不同。病理是由于发育缺陷（缺乏保持力和舒缓的注射体）引起的，在这种假设下，他们就建议治疗师应执行患者无法独自执行的抱持和舒缓功能。作为治疗对象的治疗师的作用已超出治疗疗程的范围，进入了现实生活中的状况，例如在疗程之间与患者进行电话通话或在治疗中断期间向患者发送明信片等行动中就体现了这一点。在Buie和Adler看来，这些举措-患者对治疗师的这种体验-比治疗师的解释要更为重要。目的是让患者获得治疗师稳定的唤起性记忆，使其成为容器，患者可以从中形成足够的抱持。患者愤怒的影响使工作变得复杂，治疗师必须能够容忍和配合，这是帮助患者体验可能包含他或她全部内部经历的关系的过程的一部分。这一模型的弱点在于，这会引发强烈的负移情的干扰，因而，我们认为与Buie和Adler所建议的相比，在治疗早期就需要更加强调移情性的诠释。