209、阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满不能食也,欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。
这一条说明的很详细,文字风格是仲师的,但论述太详细,反倒失去了韵味。
主要分享了三种情况:
第一种:病家得了阳明病,出现了潮热以及大便微微变硬,这就可以考虑用大承气汤了,如果大便不硬,不能使用。
第二种:病家六七天没有解大便了,也发潮热了,这时可否使用大承气汤呢?就得看胃肠里面有没有燥屎了。判断的方法是让病家稍稍服用小承气汤,服用以后出现了排气的情况,也就是放屁了,这说明体内有燥屎,才可以使用大承气汤来攻下。如果没有出现排气的情况,反倒排便了,大便一开始是硬的,后面是软溏的,这就不能用大承气汤了,使用的话病家就会出现腹满、不能吃饭的病证,如果喝水的话,也会呕吐。病家这时的腹满、不能食、哕是太阴病了,也就是服用大承气汤损伤了内里正气。
第三种:实际是承接第二种而来的,也就是病家六七天没大便,服用了小承气汤,没有排气而是初硬后溏的大便,又过了几天,然后出现了发热、大便硬而且少,这时可以用小承气汤来和之。
最后一句话是强调作用——六七天没大便了,服用小承气汤没有排气,这时不能使用大承气汤来攻下。
这一条相对简单,我们分享几个重点:
第一,大承气汤攻下的力量很强,一定是病家体内出现了燥屎才可以使用,外部的判断标准是:潮热、大便硬、手足濈然汗出等。
第二,病家体内可能存在燥屎,但医家不能完全确定时,不能盲目使用大承气汤,可以先用小承气汤来测试,服用后只排气无大便,说明存在燥屎,这时才能用大承气汤,服用后直接排便了,并且后面是软溏的,那说明还没有形成燥屎,就万万不可使用大承气汤了。
使用小承气汤不仅仅是测试,同时也是治疗。因为小承气汤也有治疗阳明腑实证的作用,力量也缓和一些。这个很重要的提示是——病在疑似之间,要从轻治,不可从重治,汗吐下皆如此。
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