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患者：方某。因腹痛伴皮肤黄染6天，行ct检查后诊断“梗阻性黄疸”。为进一步治疗,于2022-01-07日入住我院,查体,皮肤巩膜黄染。
辅助检查
1
B超示：胰头区域占位性病变，肝内外胆管扩张。
2
增强CT及门静脉系统三位成像示：梗阻性肝内外胆管、胰管扩张，梗阻平面位于胰头区，梗阻原因位于胰头区域占位，多系肿瘤。门静脉、肠系膜上动脉与胰头区域病变分界清楚，未见确切异常。
3
实验室检查：总胆红素：43.8umol/L,直接胆红素：29.3umol/LCA19-9:210.53↑U/mL 谷草氨酶：113 ↑U/L,谷丙转氨酶：165.00U/L
入院诊断：胰头占位、胆总管结石、梗阻性黄疸、转氨酶升高。
处理：给予保肝治疗，积极完善各项术前准备。
拟行手术：胰十二指肠切除术
基础知识
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胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除术：切除胰头、远端胃、十二指肠、胆囊、远端胆总管、近端空肠和局部淋巴结。之后进行
1.胰管-空肠端侧吻合
2.肝总管-空肠端连续吻合
3.空肠上提至胃断面与胃肠断侧吻合
解剖
胰是一个狭长的腺体，横置于腹后壁1~2腰椎体平面，质地柔软，呈灰红色。
1.胰腺形态细长，可分为胰头、颈、体和胰尾四部分。
2.胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰腺的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。
3.胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。
胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml。
十二指肠的形状呈'C'形，包统胰头，可分球部、降部、水平部和升部四部。
十二指肠介于胃与空肠之间，成人长度为20～25cm，管径 4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段．胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。
适应症、禁忌症
“
适应症：
胰头部癌、壶腹周围十二指肠癌
胆总管下端癌
其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病
“
禁忌症：
肿瘤侵袭、转移、血管浸润
胰头或壶腹周围与下腔静脉或主动脉粘连
长期严重黄疸、条件极差的患者
围术期护理
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术前访视
手术前一日访视患者：
（1）查阅病历，了解患者一般情况。
（2）了解患者护理要点、精神状态及对疾病的认知程度。
（3）根据患者的年龄、性别、职业、文化程度等采取合适的沟通方式，了解患者的心理状态，并进行有针对性的疏导。向患者介绍手术室环境，术前注意事项、麻醉配合、手术配合（体位摆放），帮助患者了解手术过程，耐心解答患者疑问。
（4）询问手术医生的术中需求，了解手术所需的特殊物品及器械。
根据访视所得信息完成“手术病人访视护理单”、“风险评估单”。
用物准备
敷料
器械 左右滑动查看更多
仪器设备 左右滑动查看更多
电刀、超声刀、升温毯、输血/输液加温仪
一次性物品 左右滑动查看更多
输液装置一套、吸引器连接管、消融电极、超声刀、腔镜下切割吻合器、10# 20#刀片、1# 4 #7#慕丝线、6*14小圆针、7*17中圆针、10*28大圆针、10*28大角针、荷包针、3-0/4-0可吸收缝线、柯惠关腹线、速即纱、切口保护器、乳胶管、引流袋、标本袋。
手术步骤及配合
取正中切口或右经腹直肌切口
递20号刀片，两块干缝边，甲状腺拉钩
常规进腹，探查腹腔，确定手术方式
进腹后递湿盐水纱布，深部探查腹腔器械
解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切口进后腹膜，探查胰头部
递框架拉钩，大S拉钩，暴露手术野；分离目标器官；予以电刀，超声刀和合适丝线结扎止血
切除胆囊,切断胆总管
递长弯钳，电刀分离胆囊三角区，递血管夹夹闭胆囊动脉和胆囊管,电刀游离胆囊床,递直角钳、带7#线结扎或缝扎胆总管、剪断
游离肝固有动脉，肝总动脉游离并切断胃十二指肠动脉，清扫其周围淋巴结
递长组织剪、长弯钳、直角钳游离血管，4#或7#细丝线结扎或缝扎，胃十二指肠动脉双重结扎或缝扎。
切断胃右动脉在胃远端断胃
7#线双重结扎胃右动脉，递腔镜下切割吻合器，切断远端胃体并用湿缝边包裹
切断空肠
递中弯钳、超刀游离止血，于近端空肠6~10cm处，用腔镜下切割吻合器切断空肠，消毒棉球消毒断端，盐水纱布包裹残端
切断胰体
递组织剪分离胰体背面，小圆针细线在欲切断的胰腺上做牵引，暴露主胰管并切断，缝合胰尾侧断面，间断缝合头侧断面
切断胰头及十二指肠
递超刀或丝线结扎周围静脉及周围细膜，切除标本置于弯盘
胰断端空肠吻合
递蚊钳、头皮针软管制于胰管内，对和空肠端与胰断端用5-0的普理灵线缝合空肠壁与胰腺包膜
胆总管与空肠断段吻合
4-0可吸收线缝合切开肠壁和胆总管全层
胃空肠吻合
选择合适型号的吻合器吻合，4-0倒刺线缝合吻合口
面冲洗腹腔，清点用物，放置引流
递温盐水冲洗腹腔，消毒液纱布消毒皮肤，放置2根引流管于胰头部及胰空肠吻合处并固定。清点器械敷料数目
常规关腹，覆盖切口
关腹线常规关腹：再次清点器械、敷料数目，消毒皮肤，皮钉缝合，敷贴覆盖切口
风险管理
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低体温 与输入大量的液体、冲洗液、手术时间长、麻醉用药有关。
防护措施 控制室温在22-24度，给予患者使用升温毯，在不影响手术操作的情况下，尽可能少暴露患者身体。使用输液加温仪，冲洗液温度保证在37度。
感染的危险 与无菌操作不严，用物消毒不合格，不注意无瘤原则，患者机体抵抗力降低有关。
防护措施术中严格无菌技术操作，术中监督参加手术人员的无菌操作，一旦发现污染或可疑污染及时采取相应措施。灭菌物品使用前应仔细检查，不符合灭菌标准的用物禁止使用,术中接触消化触道粘膜、肿瘤器械不可再用，需放置于手术台下固定位置。
皮肤完整性受损的危险 与体位摆放、手术时间长，无法变更卧位有关；负极板粘贴部位不当，术中观察不及时，病人机体皮肤抵抗力降低有关。
防护措施 手术前后评估患者皮肤情况，保证床单平整，无潮湿，使用海绵垫或硅胶垫、压疮帖减轻压力。熟练配合医生手术，尽量缩短手术时间。注意身体与手术床接触部位的保护，使用高频电刀时，注意负极板粘贴的部位。
潜在的危险 术中处理重要血管时破裂出血；引流管、胃管滑脱。
护理措施 预见性的备齐各种血管缝线，两路吸引器；患者胃管插至合适位置是固定牢固，苏醒时守护身旁，搬动患者时应将各管道妥善固定。
END
图文编辑：徐如风
图文审核：刘 巍
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