作者：王建奇, 范美丽, 姜洪池
文章来源：中华外科杂志, 2022, 60(3)
摘 要
胰肠吻合是胰十二指肠切除和胰腺中段切除后最常用的吻合方法，其具体操作技术变化多样，目前尚无一种方法可完全避免术后胰瘘的发生。近年来，随着外科理念、手术技术和高科技材料及器械的不断进步，胰瘘发生率有所降低。同时对胰肠吻合效果影响因素的研究亦在逐步深入。作者结合自己多年来实施该手术操作的经验及查阅相关文献，对患者的身体状态和基础条件、胰腺质地和主胰管直径、主要原发病及病程、手术技术、围手术期管理等影响胰肠吻合效果的因素进行了分析，并总结概括了张力适度、保护血运、胰腺断面封闭、胰管和肠黏膜精准对合、个体化、重视学习和经验积累等6条胰肠吻合的手术技术原则，供同道参考。
一、无法达到胰瘘“零”发生率的困惑
胰十二指肠切除术或胰腺中段切除术后，约有78%的医师采用胰肠吻合方法进行胰腺残端与消化道的重建［2］。随着外科理念、手术技巧、高科技材料和器械的不断发展和更新，胰肠吻合的方式已逾百种［1］，但胰肠吻合并发症的发生率和严重程度并未得到显著改善。胰瘘作为胰十二指肠切除术后最常见的并发症，据文献报道其发生率仍在15%左右［3, 4］。据统计，PubMed中近20年关于胰肠吻合的文章有4 000余篇［5］。虽偶见术后无胰瘘的病例系列报道，但临床大宗病例的结果仍令人沮丧。
胰管空肠端侧吻合和胰腺残端空肠套入式吻合是目前两类最基础的胰肠吻合方式。前者中以经典的Cattel-Warren和Blumgart手术为代表，后者则以彭氏胰肠捆绑式吻合为代表。两类吻合方式均不能完全避免胰肠吻合术后胰瘘的发生［5］，临床上尚无对两类吻合方式孰优孰劣的统一意见。
二、影响胰肠吻合效果的因素
临床相关胰瘘的发生率是衡量胰肠吻合效果的评判标准［5］。国内相关共识针对胰腺质地、病理学类型、胰管直径、术中出血量等胰瘘相关预后因素制定了胰瘘危险评分表［6］。Callery等［7］提出胰瘘风险十级评分系统，也将这4个因素列为评分项目。胰瘘的风险评分方法具有很好的实用性，可对胰瘘进行标准化的早期评估。但胰瘘的预防和及时治疗，却不能仅局限于对危险因素的规避和盲目遏制。个体化地考量每例患者的实际病情，灵活而得心应手的术中与术后处理，方能达到令人满意的效果。我们认为，一名成熟的胰腺外科医师至少不可忽视如下因素。
（一）患者的身体状态和基础条件
患者的身体状态是外科手术能否成功实施的基础，也是其术后能否顺利恢复的关键因素。目前普遍认为，术前高胆红素、术前低蛋白、高体重指数和糖尿病等是胰瘘发生的危险因素［8］。如徐西伯等［9］分析了285例胰十二指肠切除术患者的资料后发现，体重指数>25 kg/m2是术后发生胰瘘的独立危险因素。Williamsson等［10］的研究结果显示，术前胆道引流降低了手术后胰瘘发生的风险。杜秋国等［11］分析了国内外9篇关于胰十二指肠切除术后胰瘘的相关文献，结果显示，术前高胆红素和术前低蛋白血症是胰瘘发生率升高的影响因素。
（二）胰腺质地和主胰管直径
从胰腺质地对手术操作影响的角度来讲，软质胰腺具有更多的脂肪及较少的纤维组织，还可能胰管直径偏小，术中为缝线提供的稳定性差于硬质胰腺；相比之下，纤维化的胰腺质地硬、韧性好，胰管直径一般相对较大，术中易于游离和缝合固定，胰肠吻合的效果会更确切。从胰腺分泌功能对胰肠吻合效果的影响来讲，正常的软质胰腺，外分泌功能较好，能分泌大量富含胰消化酶的胰液，而胰液会破坏术后胰肠吻合口的牢固性，非常考验外科医师的吻合技术。
国内外学者和专家共识普遍认为，胰腺质地软、胰管直径小是胰瘘发生的重要危险因素。术中探查主胰管直径<3 mm是术后发生胰瘘的独立危险因素［9，12］。杜秋国等［11］的Meta分析结果提示，胰腺质地柔软及胰管细会导致术后胰瘘发生率升高。Kim等［13］分析了247例胰十二指肠术后发生胰瘘的相关因素，结果显示，胰腺质地柔软是发生B级和C级胰瘘的危险因素。
（三）主要原发病及病程
胰肠吻合主要用于重建部分切除后的胰腺与消化道的胰液通道，一般用于胰腺、胆总管下段或十二指肠等的肿瘤手术中。受肿瘤性质、病理学类型和侵袭范围的影响，手术操作的难易程度势必不同，对胰瘘的发生率亦有影响。相关研究结果显示，胆总管下段癌和壶腹部癌行胰肠吻合术后胰瘘的发生率高于胰腺癌或胰腺炎术后［8，14, 15］。中华医学会外科学分会胰腺外科学组的专家共识亦提出，非胰腺癌或慢性胰腺炎等其他疾病是术后胰瘘发生的危险因素［6］。
（四）手术技术
除上述3个因素外，手术操作技术也是外科医师选择吻合方式的重要考虑因素。手术时间、术中出血量、吻合技术、胰液引流方法、围手术期的营养支持等，均是影响胰肠吻合效果的重要因素［8］。
赵过超等［16］分析了148例因非胰腺来源壶腹周围癌而行胰十二指肠切除术患者的预后，结果显示，手术时间≥7.5 h是术后发生严重并发症的危险因素，术中出血量≥125 ml是术后发生B级及以上胰瘘的独立危险因素。Kim等［13］ 的研究指出，手术时间>300 min是B级和C级胰瘘的危险因素。国内的专家共识也提示，术中出血量>400 ml是术后发生胰瘘的危险因素［6］。
胰肠吻合口处理方式的不同导致了胰肠吻合技术种类繁多，胰腺断面的处理方式、吻合口的缝线选择和缝合方式、是否放置胰管支架、内引流还是外引流等手术操作技术，也会影响胰肠吻合的效果［2］。
（五）围手术期管理
随着微创外科理念、术后加速康复理念等的逐步深入和普及，胰肠吻合术后的营养支持、术后是否使用生长抑素等相关研究已广泛开展，围手术期管理成为胰腺外科术后关注的重要因素之一。有学者认为，术后使用生长抑素或其类似物对胰瘘的发生率无影响，甚至可能增加胰瘘的发生率［11，17］。但目前多数专家学者还是倾向于在胰肠吻合术后常规应用生长抑素。
三、胰肠吻合的技术原则
作为外科医师，我们术前无法挑选患者，更不能左右疾病的发生，唯有不断提高手术技术、积累手术经验和个体化实施手术，方能在胰肠吻合手术中取得更好的效果。我们结合多年来开展此类手术的经验，总结归纳了胰肠吻合的技术原则。
（一）张力适度原则
无论何种胰肠吻合方式，重建后的胰肠吻合口至少要满足坚固、顺畅和无张力的原则，才称得上是满意的吻合。很多外科医师，为了达到“坚固”不漏的效果，一味地追求缝得密、扎得紧，但常因吻合口张力大，最终效果适得其反。
首先，胰管壁和空肠黏膜缝合一般会用胰管支架作为支撑。其次，无论胰管壁和肠黏膜缝合还是空肠壁和胰腺实质的缝合，适度的张力可为术后恢复初期的吻合口水肿留下空间［18］，避免因吻合口水肿导致组织被缝线切割进而开裂。再者，空肠段和胰腺断端要适当的游离，以保证吻合后的胰肠吻合口无张力，避免术后两个器官对吻合口的牵拉。国内外均有专家学者指出，缝线张力对胰肠吻合效果有重要影响，并强调了打结的重要性。我们就外科打结总结出以下经验：（1）打结方向要正确；（2）两手力度均衡、三点成一线；（3）支点和定点距离最小化［19］。胰肠吻合需要外科医师更加扎实的基本功，张力适度原则不可忽视。
（二）重视血运保护原则
胰肠吻合过程中，胰腺断端原有的血运被不同程度地“破坏”，而重建的胰肠吻合口愈合需要良好的吻合口血运。苗毅和卫积书［18］提出生物愈合的理念，强调吻合操作需重点保证吻合口血运。我们认为，吻合过程中缝合过密或缝线打结过紧等，均可能造成吻合口缺血坏死，进而导致吻合口漏、感染和出血。此外还应特别强调，应避免为了完全显露或一味追求骨骼化而过度使用“热兵器”。
（三）胰腺断面封闭原则
吻合口周围潜在的间隙（包括吻合时暴露在外的针眼、胰腺和空肠间可能形成的死腔等［18，20］）被认为是激活胰酶的条件，是发生吻合口漏的根源。因此，无论选择端侧吻合还是端端套入式吻合，均应追求胰腺断面全封闭、无外露和无死腔，保证不给胰酶激活留下空间。具体操作中，应注意在胰肠吻合准备阶段对胰腺断面彻底止血，观察是否有副胰管并进行处理，吻合阶段应在保证吻合口血运和张力适度的情况下，认真考虑缝合的针距、创缘距和贯穿胰腺组织的厚度和打结的力度。
（四）胰管和肠黏膜精准对合原则
黏膜对黏膜吻合最符合生理愈合原理［18，21］。无论是Blumgart胰肠吻合方法还是各类传统的胰肠吻合方法，以及在此基础上改进的吻合技术，均是追求胰管-肠壁黏膜的精准对合和间隙最小化。如Karavias等［22］尝试使用肠黏膜外翻法，以达到胰管口和肠壁黏膜更精准地对合，结果显示，应用该方法的患者手术后胰瘘发生率显著降低。
（五）个体化原则
在每台手术中，外科医师面对的患者条件不尽相同。对于术前胆红素水平高的患者，需先进行必要的减黄治疗再进行手术；对于质地软、胰管直径小的胰腺，在游离、缝合和结扎时要更加精细精准。Jin等［23］ 的研究结果提示，根据胰腺质地和胰管直径个体化选择恰当的吻合技术，可降低术后并发症发生率和病死率。
（六）不断学习和经验积累的自信原则
国际胰腺外科小组的研究结果显示，尚无一种手术技术可完全避免胰腺术后发生胰瘘，但富有经验的胰腺外科医师和熟练的手术技术可降低胰瘘的发生率。国际知名外科杂志Surgery上的最新观点指出，手术经验和手术量是临床胰瘘发生率低的保护因素［2］。随着外科新理念、新材料和新器械的不断进步，胰肠吻合技术无论是革命性的变化还是在已有基础上的改良，均离不开外科医师与日俱进的学习和经验积累。外科医师在选择自己熟悉吻合方式的基础上提高吻合质量，才是减少胰瘘等并发症的根本原则，即原则重于具体技术［24］。
四、结语
外科医师从未停止对降低胰瘘发生率的探索，临床常用的胰肠吻合技术就是80年来胰腺外科临床实践的选择。近年来，胰肠吻合的技术水平已经有了很大提高，这给外科医师带来巨大的鼓舞。在实施胰肠吻合手术时，外科医师要注重评估和从容应对患者的基础身体条件和胰腺局部的不同情况，更要注重提高外科吻合技术水平，辅以科学的围手术期管理，方有可能不断降低胰瘘的发生率。
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