胃食管结合部一般指食管远端与胃近端的部位，鳞状上皮和腺上皮相移行的地方。
Siewert 分型（亦：Munich 分型）：
Siewert Ⅰ 型：肿瘤中心位于齿状线上方，距齿状线 1～5 cm，且累及齿状线。
Siewert Ⅱ 型：肿瘤中心介于齿状线以上 1 cm 和齿状线以下 2 cm 之间，且累及齿状线。
Siewert Ⅲ 型：肿瘤中心位于齿状线以下，距齿状线 2～5 cm，且累及齿状线。
尽管当前对胃食管结合部肿瘤（AEG）的手术切除方式及重建方式有争议，但是根据国际抗癌联盟（UICC）第 8 版指南：Siewert Ⅰ 型及 Siewert Ⅱ 型食管胃结合部腺癌的 TNM 分期应参照下段食管癌，而 Siewert Ⅲ 型的 TNM 分期则应参照胃癌。
Siewert Ⅰ 型的手术方式
手术方式：经胸入路食管次全切及纵隔淋巴结清扫。
吻合方式：
所谓 Ivor Lewis 手术，就是经右侧胸部、腹正中做两个切口手术，分别做切除和吻合，具体吻合方式多样。
右胸及腹部切口食管癌切除术（1）右胸及腹部切口；（2）食管胃切除范围；（3）主动脉弓上食管胃吻合术（图源：《实用外科学》）
行近端胃切除，在离断部分胃大弯及胃小弯血管后，在保证肿瘤切缘的前提下，裁剪部分小弯侧胃组织，保留胃右血管及网膜右血管，切缘做间断全层缝合、浆肌层包埋，制成管状的大弯侧胃体，再将其与食管吻合。
左：裁剪前；右：裁剪后（图源：自己画的）
Siewert Ⅱ 型的手术方式
手术方式：尽管对传统手术还是微创手术，其重建方式争议较大，但是有研究证明经腹的安全性高于经胸切除术；其重建方式主要有：食管空肠吻合与食管残胃吻合。
① 双通道吻合
在 Treiz 韧带下方 15~20 cm 处切断空肠，空肠远端与食管行端侧吻合或者侧侧吻合（a），空肠残端缝闭（b）；食管空肠吻合口（a）下方 10～15 cm 空肠与残胃行侧侧吻合（c）；近端空肠在食管空肠吻合口（a）下方 40~45 cm 与空肠行侧侧吻合（d），空肠残端缝闭（e）。
图源：自己画的
② 空肠间置法
适用于残胃体积较小患者。
术中利用一段空肠，上端与食管吻合，下端与胰十二指肠吻合，而在空肠的中间部位，开出吻合口与手术后的残胃进行吻合。
左：术中视图（图源：参考文献 [12]）；右：示意图（图源：自己画的）
① 管状胃吻合
自己往前翻吧。
② Side overlap（SOFY）法
游离腹段食管，固定残胃、重建胃底；拉出腹段食管与残胃重叠约 5 cm，用直线切割闭合器行食管左侧壁与胃前壁侧侧吻合，激发时逆时针旋转，最后用可吸收线关闭共同开口。
a. 在胃前壁的中心做一个小切口，与食管残端的左侧重合。b. 将 45 mm 线性吻合器前端分别插入食道和胃中。c. 线性吻合器沿其轴线逆时针旋转，将胃壁缝合到食道左侧。d. 胃壁入口孔由大约 8 针 4-0 可吸收缝线缝合（图源：参考文献 [11]）
残胃压力增大时，食管背段可起活瓣作用，单向抗反流。
③ Double-flap 肌瓣成形术（DFT)
a. 在残胃上做「H」形标记；b. 解剖粘膜下层和肌肉层之间，制作「H」形皮瓣；c. 方形胃组织的顶部和食管后壁用三到四根缝线相互连接；d. 后壁食管胃造口术中，连续缝合食管后壁全层和胃黏膜与黏膜下层（图源：参考文献 [13]）
a. 连续缝合食管和胃的黏膜层，间断缝合食管前壁肌层和胃黏膜下层；b. 间断缝合皮瓣；c. 间断缝合皮瓣底部和食管浆肌层；d. 完成吻合的视图（图源：参考文献 [13]）
方法：腹腔镜完成胃切除术，在残胃上标记一「H」形，距残胃顶端 3～4 cm；沿着「H」形标记线分离浆膜与胃肌层，制作浆肌瓣；在「H」形横行上边 4 等分间断缝合食管后壁，横行下边与切开的胃壁间断缝合 3 针，食管后壁断端全层与胃壁粘膜和肌层连续缝合，食管前壁与胃间断缝合，双瓣间断缝合包绕吻合口。
优点：胃食管吻合口被双肌瓣包裹成柔软瓣膜。起到单向阀门的作用，可起到抗返流效果；其次双肌瓣只有一个吻合口，且吻合口做浆肌层包裹，吻合口漏发生率低。
Siewert Ⅲ 型的手术方式
手术方式：多采用全胃切除
吻合方式：
在食管空肠功能性端端吻合的基础上进行了改良，将食管与空肠行侧侧吻合。
左：在空肠侧肠系膜侧吻合口远端约 7 cm 处横行切开一个小口，并在食管残端左壁上做一个小孔；中：吻合器的一个叉子插入空肠，另一个叉子插入食管腔，吻合食管和空肠；右：间断缝合吻合器入口（图源：参考文献 [15]）
左：完成后的示意图；右：完成后的腹腔镜视图（图源：参考文献 [15]）
对食管侵犯 > 2 cm 的 AEG 患者行 overlap 法食管空肠吻合术，纵隔内空间狭小，吻合难度较大，存在一定局限性。
在切断食管前，将腹段食管与远端空肠之间以直线切割吻合器行侧侧吻合，再以直线切割吻合器关闭共同开口，形成类似 π 的结构。
操作步骤：
① 胃周围游离、离断及淋巴结等，类似传统全胃切除术；
② 裸化膈下食管并结扎，可防止消化液溢出及术中用于牵拉食管；
③ 距离屈氏韧带远端 20～30 cm 处空肠与食管右侧远端侧侧吻合；
④ 切断并闭合部分食管空肠吻合处；
⑤ 切除胃，余下近端空肠与距离食管空肠吻合口 50 cm 处远端行侧侧吻合
图源：参考文献 [16]
用结扎带牵引食管下段，在结扎点近端 2～3 cm 打孔，与空肠肠段行侧侧吻合后，以直线吻合器切断食管及近端空肠，并交错前后壁，形成三角形结构。
1a.结扎食管; 1b.食管打孔; 1c.空肠打孔及系膜处理; 1d.食管-空肠侧-侧吻合; 1e.切除共同开口; 1f.空肠-空肠吻合（图源：参考文献 [17]）
Orvi™ 食管空肠吻合
操作步骤：
① 游离食管腹段，在贲门上 4～5 cm 离断食管；
② 经口置入 Orvil 胃管，经腹在食管断端开小口，约 3 mm，使 Orvil 胃管头端经小孔穿出，直至抵钉座达到食管断端；
③ 拖出近端空肠, 距 Treitz 韧带约 15～20 cm 处切断空肠, 距远端空肠开口 50～60 cm 处行近端空肠 - 远端空肠端侧吻合术，关闭空肠远端开口；
④ 充分游离食管腹段后，取剑突下正中切口约 8～10 cm，开腹直视采用传统荷包缝合方法将抵钉座置入食道下端，常规行食管-空肠 Roux-en-Y 吻合或食管-残胃吻合。
1. 游离裸化胸段食管；2. 切开食管放置抵钉座；3. 抵钉座放置后直线切割吻合器切断食管；4. 牵出抵钉座；5. 腹腔镜下完成吻合；6. 吻合后检查吻合口（参考文献 [18]）
优点：
① 减少抵钉座置入过程的损伤；
② 腹腔镜下无需荷包缝合, 简化手术过程；
③ 首先关闭食管残端, 相比其他方式可明显减少腹腔污染；
④ 对于较高位置的肿块, 使用 OrVil 装置联合头端可旋转式吻合器可获得比荷包缝合更高的切缘, 保证足够的食管安全切缘, 并降低吻合口瘘的发生。
临床实际工作中，具体吻合方式可结合术者操作水平、当地医疗条件、经济因素等等进行综合考虑。
有研究者根据自身经验，认为：
Siewert Ⅱ 型 AEG，多采用腹腔镜近端胃切除 + 食管管状胃侧侧吻合，对于 Siewert Ⅲ 型 AEG，多采用腹腔镜全胃切除术 + 食管空肠 Overlap 法或者 Orvil™ 法吻合。
策划 | 张洁
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