急性输入空肠袢梗阻

导·读

输入空肠袢梗阻是指发生于Billroth-Ⅱ式吻合术后的高位肠梗阻，这种梗阻可表现为急性及慢性两种，急性者常并发十二指肠内压增高及十二指肠残端瘘。

病因

（1）由于输入段肠袢留得太长（指自Treitz韧带至输入口）以致该段肠袢可发生折叠、粘连、扭转及内疝，导致十二指肠内压增加及明显扩张。

（2）由于结肠后吻合时，结肠系膜固定不牢而下脱或固定距输入口过近，从而压迫输入口导致近侧肠袢梗阻。

（3）由于近侧空肠袢留得过短，而胃切除得又较多，尤其是吻合口小弯处较高，致使输入口受牵引而导致梗阻。

（4）由于输入口发生小瘘引起其周围炎性粘连压迫导致梗阻。

（5）输入口缝合时内翻过多，加上粘膜水肿导致梗阻。

预防

输入袢梗阻的处理主要在于预防，即在术中注意此问题并采取措施进行预防。

（1）首先是输入袢一定要保持合宜长度，过短或过长都会导致输入袢发生梗阻。

一般来说，在结肠后吻合时，输入袢自Treitz韧带处开始应留得短些，一般在5cm~8cm（根据胃切除的多少而定）；若为结肠前吻合，则根据胃切除的多少，留10cm~15cm，切勿过长或过短。

（2）吻合口的切线与水平线形成的夹角不宜过大，过大时输入肠袢易呈锐角折迭而导致梗阻，一般宜保持在45℃以下或呈水平位。

（3）结肠后吻合时应将结肠系膜固定在距吻合口2cm~3cm的近侧胃壁上，不应距吻合口过近。

（4）吻合过程中，要注意不论是输入口或输出口胃壁都不宜内翻过多。

（5）在结肠前吻合中，当空肠近袢对胃小弯时，由于它的逆蠕动性质及吻合口后有较大的间隙，使近侧空肠袢较易于自该间隙疝至大弯侧而导致梗阻。这种情况比较严重，因常可导致输入袢绞窄，因此有人主张采用空肠近袢对大弯的术式（Moynihan术），因为输出袢很少会自吻合口后方疝入。不过只要近侧肠袢不留过长，一般也不会发生内疝。

治疗

一旦发生了急性输入空肠袢梗阻时，应采取及早手术的原则，处理的方法主要看梗阻的原因及是否合并肠袢坏死。通常可先置入胃管进行减压，同时注意补充液体及电解质。此外，应检查有无腹膜炎体征（可由肠绞窄或十二指肠残端瘘引起）。如无腹膜炎，可通过减压看能否缓解，若不能缓解或存在腹膜刺激征则应及早手术治疗。进一步的处理应根据术中情况而决定：

（1）如果手术中发现梗阻的输入袢空肠尚未坏死，可先解除梗阻，然后作输入袢与输出袢间的侧侧吻合。这样既可解除梗阻，又可固定过长的输入袢空肠，以免再次引起梗阻。

（2）如果手术中发现输入袢空肠已坏死（最易发生吻合口后疝），则在解除梗阻后视坏死肠袢的长度而确定术式：

①坏死肠袢较短，可在切除后行近侧肠袢直接端端吻合。

②坏死肠袢较长，切除后可行Roux-en-Y吻合。

③若坏死肠袢累及胃肠吻合口，则需将坏死肠袢连同吻合口一并切除，然后再行Roux-en-Y吻合。

④若坏死段肠袢涉及全十二指肠（极罕见，但有发生），就需将坏死肠袢完全切除，再作胆胰管吻合。

⑤同时合并十二指肠残端裂开者，应相应处理之。

总之，急性近侧肠梗阻是一极凶险的并发症，一经发现应积极处理，密切观察。因为合并肠绞窄坏死十二指肠残端瘘者，病情可在数小时内发生急剧变化。