腹腔镜腹股沟疝修补手术的目的是在充分游离腹膜前间隙的基础上，放置一张大的不可吸收补片以覆盖腹股沟区所有的潜在缺损区域。TAPP和TEP都以不同的方式达到了相同的最终目标。最近，Kukleta和Bittner对于TAPP，根据循证医学（牛津分类）标准，对这一技术的关键点进行了描述和验证。本文摘选《疝外科手术技巧》TAPP的部分内容，与各位同道分享相关的手术经验。
双侧原发性疝和经前入路手术后的复发性腹股沟疝均是TAPP的适应证。在后一种情况下，最好要知道前次手术的术式和使用的网片；若在内环处放置过网塞（图1），可能会使腹膜前解剖变得困难，特别是在学习曲线期间。
图1 既往手术的网塞突入腹膜前间隙。
这项技术需要全身麻醉。患者需要在手术前排空膀胱，因为导尿管不是常规留置的。但在学习曲线期间，如果预计手术时间较长或由于既往是膀胱滑疝导致的复发，则推荐留置导尿管。
气腹
气腹的建立扩大了腹腔空间，从一开始就提供了一个宽敞的操作环境。
没有确凿的证据表明开放进人技术建立气腹优于或差于现有的其他技术（1A级）。
开放进入技术可作为气腹针技术的替代方法，尤其适用于既往有开腹手术史的患者（A级）。气腹在CO2气体下维持在12mmHg（约为1.596kPa）。通常使用10mm30°镜头。
腹腔探查可以了解双侧腹股沟区的情况，明确疝的类型和疝内容物（如果是嵌顿疝）。
套管的放置
两侧的操作孔在直视下置入。径向扩张套管针造成的急性损伤（如出血）和慢性组织损伤（可导致穿刺孔疝）较少（1B级）。应避免使用组织切割套管针（A级）。如果预期要进行双侧修补，则在右侧平脐锁骨中线水平放置一个10mm的套管，在左侧平脐锁骨中线水平放置5mm的套管（图2）。在单侧修补的情况下，健侧的套管针可以稍向尾侧移动，更符合人体工程学。12mm套管针是必要的，以便放入网片和止血夹施夹器。
图2 套管针放置：脐部观察套管针，右侧沿锁骨中线10mm套管针，左侧沿锁骨中线5mm套管针。
当套管针放置完成后，主刀医生和扶镜手都站在疝的对侧，患者体位调整至头低位并稍微转向外科医生。
分离
左手持抓钳，右手持电剪刀，在疝缺损上方3~4cm处切开进入腹膜前间隙。切口不受限于疝类型和大小，建议长的腹膜切口以便于实现广泛和清晰的腹膜前间隙分离，从髂前上棘（ASIS，被认为是手术的第一个解剖标志）到脐内侧皱骤（MUL），脐内侧皱璧无须横断。如果需要更大的空间，可平行于MUL向头侧延伸腹膜切口（图3）。
图3 右侧腹股沟区标志。虚线为腹膜切口，图中可见腹股沟直疝。
腹膜的分离从相对无血管外侧开始，在二氧化碳气体的压力作用下产生“气割”效应（图4）。这个步骤中，左手的抓钳以正确的方式牵拉是很重要的。进入Bogros间隙以后，腹横筋膜在中间穿过的腹壁下血管（第二个标志）是一个坚实的屏障，必须跨过该屏障才能到达另一个疏松的间隙，即Retzuis间隙。
图4 右侧腹股沟疝腹膜瓣的准备。
这两个解剖间隙不是彼此的延续，因为它们不在同一水平上。
进一步向内侧深部分离可发现Cooper韧带（第三个标志，图5）和耻骨上支，直到耻骨联合（图6）。如果是双侧腹股沟疝修补术，应在耻骨联合处汇合。
图5 Cooper韧带的辨别。
图6 右侧腹股沟：Cooper韧带分离完成，此时已达到对侧网片。
腹壁下血管起始处和腹股沟内环的尾侧和外侧，有“A”字形的结构（图7）。内侧为输精管，外侧为精索血管。这个区域通常被称为“危险三角”（因为下方有骼外血管）。在精索内侧，大约20%的人可见髂血管和闭孔血管之间的动脉或静脉（或两者）吻合支。
图7 分离完成，可见到“A”字形的标志。
股管位于髂耻束、Cooper韧带和骼外静脉之间。
在腹壁下血管起始处外侧，“A”字形的顶部进入腹股沟管。在精索血管的外侧，脂肪垫覆盖着腰丛的一些神经（生殖股神经、股外侧皮神经和股神经）。
这个区域被称为“疼痛三角”（图8和图9）。
图8 在左腹股沟区进行横向解剖：可见腰大肌及其上方的神经。
图9 腰大肌解剖完成：可见髂腹下神经、髂腹股沟神经和股神经。
如果解剖过程中不放心，TAPP可以立即观察腹膜瓣下面的腹腔内结构，从而避免潜在的损伤。
直疝疝囊的解剖相对较简单，而斜疝疝囊的解剖要困难许多。建议采取以下步骤：首先，对Retzuis间隙（内侧）和Bogros间隙（外侧）进行完全游离。然后，去除疝囊和其他结构之间的所有粘连，包括精索和血管（图10至图12），以及腹壁下血管和骼髂外血管。
图10 在腹股沟斜疝疝囊的分离过程中，精索血管被识别出来。
图11 钝性分离斜疝疝囊与精索血管。
图12与图10和图11相同，分离过程中，输精管出现在精索血管的内侧。
精索脂肪瘤或股管的脂肪瘤可能会造成复发的假象，基于这一原因，建议将其切除（2C级证据）。
如果较长的疝囊中存在与精索结构的致密粘连，可在内环水平处横断疝囊，以防止损伤精索结构（D级）。
当松弛的腹横筋膜（“假疝囊”）被拉回并固定在Cooper韧带上（2B级）时，直疝的血清肿发生率可显著降低。
腹膜切口上方腹膜的游离比较简单，双手将其抓持，并向头侧翻转即可。
需要完整游离盆底以便于补片平整放置。
补片放置
当游离到合适的放置范围并彻底止血，可以置入补片。基于重量型补片可能导致术后疼痛增加的猜想，外科医生在过去15年不断减少补片的材料量，大网孔和所谓的轻量网片应运而生并被使用。
然而，至今仍没有RCT研究能给出明确的建议。3项Meta分析中有2项表明补片重量与术后早期疼痛、复发率和恢复工作等方面无显著关联。只有一项Meta分析显示，在植入轻量补片后，慢性疼痛的发生率降低。我们通常选择轻量型合成网片。
根据EHS和IEHS指南，目前“适当”的补片大小是15cm×10cm或更大张的补片。补片与疝环口重叠在2~3cm以下可能会导致补片突出到缺损中。疝环口越大，则重叠越多。在较大的直疝缺陷中，补片突入疝环口的危险增加（4级）。我们通常把所有的角落都弄平。
根据对10000多例患者的注册信息（Herniamed）分析，影响男性初发性单侧腹股沟疝 TAPP修补术后复发的唯一危险因素是内侧疝或复合疝。
这一发现也在Burcharth等的回顾分析中得到了证实。因此，对这种类型的疝补片覆盖重叠的要求应更为严格。
我们通常沿着长边卷起补片，然后用抓钳将其插入10mm的套管。建议用抓钳抓持补片，将其放置到先前分离好的腹膜瓣（图13）。然后，一只抓钳将补片的上边缘保持在正确位置，另一只抓钳向下展开补片（图14）。
图13 放入网片。
图14 展开网片。
补片铺放应无褶皱和折叠，以解剖标志为指引。尤其是补片下缘必须与横向解剖区域最低位的“腹膜返折线”保持合适的距离，以防止关闭腹膜时补片卷曲。
固定
是否需要固定仍有争议。有证据表明并非所有的腹膜前修补都需要固定补片。事实上，腹膜前补片的放置是根据帕斯卡物理定律进行的，因此，固定并不能弥补补片的尺寸或覆盖不足。
此外，由于存在损伤血管和神经的风险，应避免透过组织将网片固定到放置区域的底层结构上。
固定和不固定补片复发率无差别，然而，在大多数研究中，疝缺损都很小（<3cm）或没有测量。因此，对于LⅠ型、LⅡ型、MⅠ型和MⅡ型疝可考虑不固定（EHS分类）（B级）。对于较大的缺损（LⅢ、MⅢ），应固定补片（D级）。
根据先前引用的文献，如果是大的内侧疝或复合疝，需要固定补片，不同固定方式不影响复发率。我们通常使用纤维蛋白胶（图15）或氰基丙烯酸酯固定补片。还可以采用一些自固定的补片【如Medtronic的Progrip，用单丝聚乳酸（PLA）制成，18个月后可吸收；Bard Davol的自粘连补片，覆盖一层自粘可吸收胶】。
图15 纤维蛋白胶固定补片。
腹膜的关闭
精细的腹膜缝合可以避免网片与肠管的任何接触，并避免因关闭不全导致的腹膜缺损内的嵌顿或绞窄。我们习惯用倒刺线（V-lock2/0）从外侧向内侧进行缝合，右手持反针，先缝下缘，再缝上缘（图16）。
图16 缝合关闭腹膜瓣。
关闭穿刺口
在任何腹腔镜手术中，套管都是在直视下拔出的，10mm或更大的操作孔都可能导致Trocar孔疝，因此应分层闭合。
抗生素和预防血栓
根据国际疝协会指南，抗生素和血栓预防在择期腹腔镜腹股沟疝修补中并不常规推荐。抗生素预防建议仅在有高危因素的患者中使用，如高龄、使用皮质类固醇、免疫抑制剂、肥胖、糖尿病、恶性肿瘤，或手术出现并发症，如污染、手术时间长、使用引流、留置导尿管等。在这些情况下，我们通常在全身麻醉诱导时给予1剂头孢菌素。
内容授权 | 天津科技翻译出版有限公司
联系客服
