导读
消化道重建是胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）中最重要的手术操作环节。消化道重建方式及方法的选择是否合理、恰当，不仅涉及手术本身的完美实施，更是与术后并发症尤其是胰瘘的发生密切相关。但是，目前PD中如何选择消化道重建方式，意见尚未完全统一。鉴于此，《中国实用外科杂志》编辑部邀请国内部分专家围绕PD消化道重建方式合理选择展开讨论，希望在展示国内外最新研究成果和各单位经验的同时，为外科医师提供借鉴。
姜洪池
胰十二指肠切除术（PD）消化道重建的核心问题包括消化道连续性的方式，吻合方法，减少吻合口并发症发生的相关技术，胰肠和（或）胆肠吻合口漏恰当处理等。对于这些问题，外科医师一直在探索解决方法，众多技术方法不断问世，但尚未达成共识并被长期的遵循。可谓各行其道，各有其理。
笔者所在的胰腺外科中心每年实施100多例PD，术中消化道重建的连续方式几乎全部采取Child方式，相当于日本胰腺癌规约第4版中的PD-Ⅱ，即胰肠、胆肠、胃肠的吻合顺序。在Child法【图1a】、Whipple法【图1b】、Cattell法【图1c】、PD-Ⅱ等方式中，Child 方式已成为多数单位的主流方式，尽管各单位有些细节变化和改良，但现尚不能简单地断定孰优孰劣。重要的是，理论上比较合理，生理上比较接近，经验积累比较成形。
胰肠吻合中多采用端端吻合，如果胰腺残端较大或空肠口径较小，也可选择端侧吻合。
无论是端端吻合还是端侧吻合，均应特别注意如下技术要点：
（1）胰腺断端游离约2cm，确保包埋充分和确切，一般不主张游离过长，以免影响血运及无浆膜的裸化部分暴露太多。
（2）套入包埋的松紧度要适宜，过松会有发生漏的潜在危险，过紧则有影响血运的可能（肠管及胰腺断端），均可影响吻合口的愈合，尤其是套入包埋过多、过紧，最易影响肠断端的肠系膜缘血运。
（3）胰管放支架已列为笔者医院术中常规操作（除外具备条件能行黏膜-黏膜吻合的病人），多数为肠腔内支架管引流，支架管长度为25.0cm，越过胆肠吻合口。文献报道，15%的具有发生胰肠吻合口瘘危险因素的病人进行了支架管的体外引流。
（4）针间距不宜太密，而且包埋的缝合点要在前层缝合的两点间，两层的缝线距离并不固定，而是根据肠管厚薄、水肿情况、张力及血运情况进行适度调整。
（5）须做好缝合及打结。胰肠吻合对打结质量要求较高，须轻柔确切，真正符合深部打结的要素，而且还应向相对固定、脆弱的胰腺组织靠拢。
（6）无法找到胰管时切勿盲目吻合，笔者常采取三步法：换人寻觅，戴放大镜寻觅，断端确切止血放干净纱布静候10min，可能发现细小的分支胰管，缝闭断端时设法避开。
（7）在缝线选择方面，首选可吸收的人工合成缝线，丝线基本摒弃，prolene线有其优点，单根光滑牢靠，但发生漏时有碍愈合，并成为永久的异物。基于上述经验，笔者医院近3年实施340例PD，胰瘘发生率降至15%。目前，术后胰瘘的发生仍无法完全避免，关键是降低其发生率及严重程度。为此，首先须特别注意腹腔隔离技术，手术区域和操作仅限于上腹部，以避免对腹腔干扰过大或发生粘连、肠内容物运行滞留、肠腔压力增高，导致发生胰瘘危险因素增加；其次，利用网膜围脖技术包绕吻合口及右侧半横结肠固定，起到区域性限制作用；再次，发生胰瘘时须及时、充分引流，以免瘘、出血、感染互为因果的恶性循环发生。
李江涛，彭淑牖
1946 年，Waugh首次将胰胃吻合用于PD消化道重建。此后经历了许多改进，但术后吻合口漏发生率仍高达约10% 。Wente对胰肠吻合和胰胃吻合的相关研究进行荟萃分析发现，3项随机对照研究结果表明两种吻合技术的吻合口漏发生率差异无统计学意义，但另外13项非随机临床研究结果则显示，胰胃吻合优于胰肠吻合。目前，胰胃吻合在PD中应用越来越广泛。笔者中心采用捆绑式胰胃吻合，其适应证和技术操作注意要点如下。
与其他胰胃吻合方法类似，捆绑式胰胃吻合适用于各种PD，尤其更适用于胰腺中段切除后，但若有胃次全切除手术史则不适用。胰胃吻合时，通常须游离胰腺残端≥2cm。如胰腺残端合并慢性胰腺炎时，游离较困难，建议选择胰管-空肠黏膜吻合。
行胰胃吻合时须关注以下几个要点。
（1）在初期的实践中，将胃后壁的浆肌层切除一块，其直径与胰腺残端断面大小相仿。随着经验的积累，逐渐简化该操作，仅仅切开胃后壁浆肌层而非切除一块，胃后壁黏膜层切开略小于胰腺残端断面，因胃黏膜具有伸缩性，胰腺残端恰好能通过黏膜切口拖入胃内。因此，胃后壁捆绑的严密性较之前大大增加。
（2）完成捆绑式胰胃吻合时，胃后壁捆绑线的位置选择也须慎重，一般选取胃后壁与胰腺残端自然位置相对应的部位，这可使胰腺残端拖入胃时其与脾静间的夹角保持最小（尽量不要>30̊）【图2，箭头示胃后壁浆肌层捆绑线】。笔者曾治疗1例行胰胃吻合的病人，因胰腺残端与脾静脉间夹角过大，导致肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉汇合处牵拉过度，进而影响门静脉血流，重新调整胰胃吻合位置后门静脉血流恢复正常。
（3）在术者熟悉捆绑式胰胃吻合技术且病人胰腺质地软的情况下，在胃腔内可不做内荷包缝合，仅在胃腔内胰腺残端拖入处上、下、左、右用4-0 prolene线间断缝合胃黏膜与胰腺残端。
（4）行胰胃吻合时胰管内通常置入支撑管。此外，在所有的吻合完成后，建议关腹前再次确认捆绑式胰胃吻合口的完整性，其原因是在完成其他吻合时反复牵拉胃易引起胰腺残端脱开。
总之，捆绑式胰胃吻合操作简便，因胃壁血供丰富而有利于吻合口愈合，胰胆分道能显著地减少发生胰瘘的危险性。根据笔者随访发现，胰胃吻合病人术后短期和长期生活质量与胰肠吻合病人差异无统计学意义。可见，捆绑式胰胃吻合是简便易行的PD消化道重建方式。
田雨霖，董明
PD术后消化道重建时，临床常用方法包括胆肠、胰肠和胃肠吻合顺序的Whipple法以及胰肠、胆肠和胃肠吻合顺序的Child法。笔者科室于1980年在比较了Child法与Whipple法胰肠吻合操作技术难易程度、胰瘘发生情况及手术死亡率后，认为Child法优于Whipple法，并确定Child法和胰肠端端套入式吻合方式为PD消化道重建的首选方法。
胰肠端端套入式吻合手术技巧如下：切断胰腺时，注意显露胰管并向头侧游离5mm后将其切断，选择管径适宜的硅胶管向尾侧胰管内插入约5cm，以缝线固定胰管引流管。合掌式缝合闭锁胰腺断端前后切缘。向尾侧游离胰腺断端约2cm，距断端约2cm结节缝合空肠后壁浆肌层与胰腺被膜，将空肠靠近胰腺，拉紧缝线逐一结扎。结节缝合空肠后壁全层与胰腺后切缘。于其下方约20cm处行空肠浆肌层荷包缝合，戳口将胰管引流管引至肠腔外，结扎荷包缝合线，并加数针浆肌层缝合。结节缝合空肠前壁全层与胰腺前切缘。距胰肠吻合口约2cm结节缝合空肠前壁浆肌层与胰腺被膜两针，术者提起缝线，助手将胰肠吻合口推入空肠内，结扎缝合线，并加数针结节缝合【图3】。最后，检查胰肠吻合口套入空肠内是否确切。近年来，笔者科室多采取胰管引流管留置于空肠内。
如胰腺因慢性炎症增粗、硬韧，胰腺断面明显宽厚时，须将胰腺上、下缘或仅下缘行楔形切除【图4】，使胰腺断面直径与空肠肠腔匹配，然后再行胰肠套入式吻合。切勿不作胰腺处理，强行将胰肠吻合口塞入空肠内，空肠壁犹如“紧箍咒”卡在胰肠吻合口上，致使肠壁或胰腺断端血供障碍、坏死，发生胰瘘。
胆肠吻合经验：于胰肠吻合口下方10cm，行肝总管或胆总管与空肠端侧吻合。为确保胆肠吻合时黏膜对黏膜，以防后期瘢痕形成致吻合口狭窄，于空肠系膜对侧行肠壁浆肌层切开，长度与胆管直径相当，剪去膨出的肠黏膜，以5-0可吸收线将黏膜与浆肌层结节缝合6~8针，然后行胆管与空肠一层缝合。若胆管直径<1cm，应放置胆肠吻合口支撑引流管3~6个月。
胃肠吻合经验：经典Child法中胃肠吻合口在结肠前，距胰肠吻合口约40cm空肠近侧对胃小弯全口吻合，而笔者科室为减少胆汁、胰液流入胃内引起反流性胃炎及食管炎，并考虑降低空肠输入袢肠腔内的压力利于胰肠吻合口愈合，将胃肠吻合口置于结肠后，并将空肠输入段与输出段之间加一4~5cm Braun吻合【图5】。临床上取得满意的效果。
杨尹默，陈依然
对于PD消化道重建，笔者中心采取结肠后胰肠吻合。如胰管不扩张（直径＜3 mm），则采用胰-空肠端侧套入式吻合，胰管内置支架内引流，支架保留约10 cm 置于吻合口远侧空肠袢内。游离胰腺断端约2cm，首先以4-0带针可吸收线缝合胰腺后切缘，不打结，保留针，悬吊，以充分显露胰腺后被膜【图6a】。以3-0丝线间断缝合胰腺后被膜与空肠浆肌层，缝合完毕后一并打结，此步骤亦可以4-0 prolene 线连续缝合，可暂不收紧缝线【图6b】。对应胰腺断端切开空肠全层约2cm，以预置4-0带针可吸收线缝合空肠后壁全层，由于缝线预置，此时仅缝合空肠即可，更直视确切，去除缝针，缝合完成后一并打结【图6c】。将支架置于远侧空肠袢内，间断缝合空肠前壁全层与胰腺前切缘，再间断缝合胰腺前被膜与空肠前壁浆肌层，此步骤亦可以缝合后壁时的4-0 prolene线连续缝合完成，一并收紧缝线后打结【图6d】。
如胰管扩张（直径≥3mm），选择导管-黏膜吻合，不留置内引流或外引流支架管。首先以4-0 prolene线连续缝合胰腺后切缘与空肠浆肌层，暂不收紧缝线【图7a】。对应胰管位置切开空肠壁全层，切口宁小勿大，以5-0 PDSⅡ间断缝合胰管后壁与空肠后壁全层，针距1mm，缝合2~3针即可，一并打结，不留置内引流支架【图7b】。同理，以5-0 PDSⅡ间断缝合胰管前壁与空肠前壁全层【图7c】。以缝合后壁时的4-0 prolene线连续缝合胰腺前切缘与空肠前壁浆肌层，收紧打结，完成吻合【图7d】。
上述两种消化道重建方法完成后，分别于胰肠吻合口上下缘以4-0 prolene线加固缝合胰腺与空肠浆肌层。吻合过程中须注意：尽量以prolene线或带针缝线缝合，以减少对胰腺组织的损伤；牵拉特别是打结时张力适度，尤其对质软松脆的胰腺更应如此，打结过紧易致胰腺组织切割破碎，过松有致胰瘘可能；空肠壁有弹性，较为受力，故打结时以空肠侧缝线加力，胰腺侧缝线保持相对松弛，避免切割及撕脱胰腺组织；注意保障胰腺断端与空肠袢的血运，确保无张力吻合；缝合过程中如穿刺点有活动出血，应另以prolene线缝合止血，勿寄希望于收紧缝线或打结后止血，特别是后壁的出血，更须确切止血，因收紧prolene线或打结后往往难以直视下缝合止血，或暂时止血，术后有胰瘘时易有腐蚀而再次出血。
吻合方式的选择属形式范畴，吻合细节及吻合质量属内容范畴。内容决定形式，在同时有多种选择、难辨优劣的情况下，更应注重吻合细节及吻合质量。
张太平
PD中理想的消化道重建方式应简便易行、安全可靠，但各种方法均不能避免术后胰瘘的发生。因此，合理选择PD消化道重建方式是降低术后并发症发生率的部分因素，而寄希望通过某种吻合方法来达到消除并发症的目的并不现实。
笔者在临床实践中主要行胰腺空肠端侧吻合，即先将胰腺断端游离约1cm，在胰腺断端后壁与空肠浆肌层做间断缝合；然后根据胰腺断端大小全层切开空肠，再将胰腺断端后壁与空肠全层间断缝合；胰管内置支架管，使用4-0 可吸收线将胰管后壁与空肠黏膜缝合2~3针，同时固定支架管。最后将胰腺断端前壁与空肠前壁全层间断缝合，使胰腺断端前壁与空肠浆膜面相贴。该方法操作相对简单，既能确保胰腺断端与空肠口径大小匹配，又可使主胰管及胰腺残端全部吻合入空肠，理论上无特殊应用限制条件。
对于PD消化道重建方式的选择，应该关注以下几个方面。
（1）注重经验的积累，掌握技术要点：尽管PD中不同吻合方式在不同的随机对照研究中存在优劣差异，但术者的经验和技术水平仍然是决定术后并发症发生的重要因素。缺乏经验的术者进行PD术后的病死率、并发症发生率等都明显高于经验丰富的医生。而且各医疗中心积累的经验和研究的重点均不相同，术者在临床实践中，应根据实际情况出发，逐步完善手术技巧、掌握手术要点，不要单纯追求吻合方式的创新。
（2）注重个体化原则，合理选择吻合方式：各种吻合方式均有其适应证及优缺点，一种术式不可能适用于所有病人，如胰腺空肠端端套入式吻合操作相对简单，但当胰腺残端粗大和/或肠腔过小时则吻合困难；同时，术者对于不同吻合方式的熟练程度也不相同。因此，术者在充分理解各种术式的适应证和特点后，应根据术中实际情况及对术式的熟练程度，理性选择合适、熟悉的方法进行确切吻合，减少术后并发症的发生。
（3）注重术中精细操作，提高吻合质量：目前的研究结果表明，消化道重建的方式与术后胰瘘的发生无显著关系，而往往与手术操作直接相关，如过密、过紧的缝合反而容易导致组织切割和吻合口血运不良而导致胰瘘。因此，吻合质量较吻合方式更重要，术中娴熟、精细的吻合是减少术后并发症发生的重要因素，吻合时应确保断端血运良好、肠管开口与胰腺断端匹配、缝合切实可靠、结扎张力恰当及缝线选择合适等。
综上所述，恰当的吻合方式及精湛的吻合技术是减少术后并发症发生的重要手段，但吻合质量较吻合方式更为重要，术者应理性选择合适、熟悉的术式，注重提高吻合质量，减少胰瘘的发生。
梁廷波，白雪莉
针对PD术中切除后的胰腺残端，迄今已衍生出50多种处理方法，其中以胰肠吻合和胰胃吻合最受关注。有荟萃分析显示，相比于胰肠吻合，胰胃吻合总体胰瘘及B级以上胰瘘的风险较低（HR=0.67）。但两者在并发症发生率、再手术率、围术期病死率等方面差异无统计学意义，胰肠吻合仍然是应用最为广泛的消化道重建方法。笔者中心即以胰肠吻合作为PD消化道重建的主要方式。在胰肠吻合中，不同术者对胰腺-空肠套入式吻合和胰管-空肠黏膜吻合这两种主流术式亦存有争议。
胰腺-空肠套入式吻合将胰腺断端游离约2cm完全套入空肠腔，进行单层或双层吻合，保证了胰腺残端所有胰液进入肠管，且操作相对简单；但过于密集的缝合可导致胰腺残端局部缺血，或因端端套入导致系膜侧空肠受压榨缺血。而胰管-空肠黏膜吻合在实现胰管-空肠黏膜端侧吻合的基础上，进一步缝合胰腺断端被膜和空肠浆肌层；此举不仅可使实现胰管与空肠黏膜对黏膜吻合从而加快愈合，还可通过空肠浆膜覆盖保护胰腺断面，但其断端与空肠壁间的死腔导致胰液潴留也常为人诟病。
针对目前所有四个随机对照试验（RCT）研究的荟萃分析显示二者在包括胰瘘在内的各项术后指标均无明显差异，显示在总体人群中选择胰腺-空肠套入式吻合或胰管-空肠黏膜吻合并无明确优劣。然而，由于这些RCT 均有多位医生参与，术者的经验和技巧差异带来了很大的异质性，降低了这一结论的证据级别，也是既往这些研究的瓶颈所在。
胰瘘的决定因素可归为三类：病人情况（包括整体和胰腺局部）、术者情况（包括经验和手术技巧）、吻合方法（吻合方式、是否放置支架等），称之为“胰瘘三角”。基于此“胰瘘三角”原理，笔者中心开展了由单一术者进行胰腺-空肠套入式吻合和胰管-空肠黏膜吻合比较的RCT 研究，通过随机化过程平衡病人情况、通过单一术者固定术者情况，可以极富针对性地探索胰腺-空肠套入式吻合和胰管-空肠黏膜吻合两种吻合方式孰优孰劣。
根据这一研究结果，认为胰腺-空肠套入式吻合和胰管-空肠黏膜吻合均可作为各单位开展PD 消化道重建的主要方式，每个胰腺外科医生都应熟练掌握这两种胰肠吻合方式；同时应针对病人个体情况进行取舍，例如，对于胰管较细的病人，胰腺-空肠套入式吻合可能更合适，而对于胰腺残端呈三角形难以套入的病人，胰管-空肠黏膜吻合则可能更合适；在具备相当手术水平的情况下，胰管-空肠黏膜吻合可能有助于减少严重胰瘘的风险。总之，胰肠吻合方式的选择应综合考虑病人情况和术者技术水平，这也是个体化治疗的重要组成。
别平
目前，主流的PD消化道重建方法是Child法，即首先将空肠断端上提与胰腺断端吻合，再在其下方行胆肠及胃肠吻合，若不保留幽门，笔者科室常加行空肠-空肠侧侧吻合。这种方法与早期的Whipple法相比，降低了因食物反流导致胆管炎以及胆汁刺激胰酶激活的可能性。近年来，有学者提出双Roux-en-Y消化道重建方式，即胰肠吻合、胆肠或胃肠吻合分别采用单独肠袢，理论上可以做到胆汁胰液分流，降低胰酶被激活的风险及胰瘘相关并发症的发生率，但临床实践证实其与传统的Child法相比并无明显优势。胰胃吻合在国外应用较多，近年来也逐渐开始在国内应用，笔者认为胰胃吻合较适合于老年病人，但根据大宗病例研究及荟萃分析的结果，胰胃吻合术后胰瘘发生率及远期疗效与胰肠吻合差异无统计学意义。
胰管空肠吻合的方式很多，主要包括黏膜对黏膜吻合、套入式吻合、捆绑式吻合等。大量研究证实，不同胰肠吻合方法在胰瘘发生率方面差异并无统计学意义。笔者观点是，应根据病人的具体情况和对术式的掌握程度来进行选择，原则上应选择术者最熟悉的吻合方式。对于质地较软或较脆的胰腺，可考虑采用套入式或捆绑式吻合；对于胰管较细的胰腺，可采用胰腺空肠全口全层端侧吻合；对质地较硬同时胰管比较扩张的胰腺，可以采用胰管空肠黏膜对黏膜吻合（笔者科室常采用此法）。
胰肠吻合中的一些技术细节，如是否放置胰管支撑管、是否分多层缝合（两层或三层）、是否采用连续缝合、是否使用奥曲肽和生物蛋白胶等，除有研究证实连续缝合有利于降低胰瘘发生率外，其他措施是否有助于胰瘘的控制尚存争议。胰腺残端的血运对于吻合口的愈合非常重要。因此，胰腺断端的过度游离、胰腺断面的过度烧灼和缝合以及过紧的结扎，均能使组织缺血并失去活力。须特别注意胰腺断面的止血，对于活动性出血应采用可吸收缝线逐一缝扎，出血形成的血肿是发生胰瘘的重要原因之一。此外，生物力学证据表明，长针距整块缝合优于分层缝合，较松打结（松紧适度）为组织预留水肿的空间，优于过紧结扎。
最后，须强调，术者在胰肠吻合质量及术后胰瘘发生中扮演着关键性的角色。Wian等研究表明，术者的手术量和经验直接与PD术后胰瘘发生相关。因此，胰腺手术专业化以及手术质量可能是降低胰瘘发生率的最重要途径。
苗毅
PD 消化道重建包括3个吻合：“初吻”，即胰肠吻合，是最具挑战性的消化道重建；“再吻”，即胆肠吻合；“吻别”，即十二指肠（胃）肠吻合，预示着手术即将结束。
胰肠吻合：目前，胰腺手术术后发生胰瘘仍无法完全避免。因此，应选择简便、易行、安全的方法，而不应一味追求新奇复杂的吻合方式。结合新近组织缝合和生物愈合的循证医学证据，笔者从生物学愈合角度理解胰肠吻合，创建了单层胰管空肠黏膜吻合【图8】。这种单层“宽松稀”的吻合相对于传统的导管对黏膜的吻合，大大简化了操作过程，使之更简便易行和安全可靠。任何一种吻合最终都将实现导管与肠（胃）黏膜的生物愈合即黏膜化。重建时胃肠黏膜与导管上皮之间的距离会影响黏膜化所需时间，直接吻合胰腺导管和胃肠黏膜最快，如果吻合时胰腺残端裸露创面过大，所需黏膜化的时间就长，但最终都将创面黏膜化达到生物愈合。正如腹部创面一样，肉芽组织最终会被皮肤上皮覆盖完成创面的愈合。
胆肠吻合：对于胆肠吻合，笔者科室采用4-0或5-0 可吸收缝线连续缝合【图9】，该方法方便、快捷，且缝合后吻合口内没有线结，适用于任何口径的胆管吻合。胆管横断的位置应该尽可能靠近肝门部，以保证根治的彻底性和良好的血运。如果胆管壁菲薄，吻合时可将肝门板组织和胆管壁一并与肠壁吻合以增加吻合强度，并封闭针眼减少针孔漏。不建议放置T 管引流。因为放置T 管须预留一段胆管，影响胆管切除长度。另外，缝合T 管会影响其下方胆管血运。
胃肠吻合：行保留幽门的PD时采用十二指肠-空肠端侧单层缝合（3-0 或4-0 可吸收缝线）【图10】，缝合前将十二指肠残端电刀“熨烫”，使切缘各层闭合而达到止血和避免黏膜外翻的目的，这样吻合更便捷可靠。
手工吻合的优点：（1）省时，无须切开胃壁放置吻合器。（2）安全，避免吻合器撕裂相对狭窄的幽门以及术后吻合口出血。（3）节约医疗费用。
良好的基本功是完成消化道重建的保证，尤其是胰肠吻合时，胰腺组织质地脆弱，容易被撕裂。因此，精准操作和原位结扎尤为重要，操作中遵照“三靠拢”原则。缝合时按照针的弧度旋转手腕用力，用力的方向与针的弧度完全一致，才不会切割组织，简而言之，评价缝合质量的标准是看同样直径的针穿过组织所形成的“针道”大小，针道越大说明用力与针弧度相差越大，更多组织被切割，缝合水平越差。此外，笔者所使用的缝合材料均为可吸收，可吸收缝线并不是可消化缝线，可吸收线是通过水解作用被吸收，绝不是被消化液直接消化，常用可吸收缝线体内可以维持张力1~3个月，2~6个月才可完全吸收。因此，部分医师担心其被消化而坚持用不可吸收性缝合线是一种误解。
吻合质量比吻合方式更为重要，在关注吻合方式的同时应更加关注吻合质量，良好的血运、恰当的张力和可靠的机械连接是吻合质量的保证。
秦仁义，王敏，朱峰
PD消化道重建一直是该手术的难点和争议点，至今仍无定论。尤其是关于胰腺残端的吻合方式，至今已有数十种，并且随着胰腺微创手术的发展，仍不断有新的吻合方式出现。基于笔者中心长期、大样本的数据积累，提出PD消化道重建必须遵循个体化吻合及消化道重建方式。
大量的数据证实，胰瘘的发生与胰腺质地、胰管直径等因素相关。但遗憾的是，以往多数胰腺吻合方式研究均未对这些影响胰瘘的直接因素进行区别对待，均试图用一种吻合方式解决所有类型的胰腺残端。这导致已发表的对比性分析文献中出现了“各种吻合方式之间并无区别，而最熟练的吻合方式是最好吻合方式”的观点。该观点对PD消化道重建方式的影响已有较长时间，但随着对胰瘘影响因素的分析和认识的不断深刻，个体化的吻合方式越来越受到重视和接受。
笔者认为，PD消化道重建必须遵循以下几个基本原则：
（1）个体化原则。必须根据胰腺的质地、胰管直径以及胃和肠道的具体情况选择不同的吻合方式。
（2）采用的吻合方法须最大限度地减少胰腺残端的出血。最好的吻合方法是在保证胰管通畅的情况下不让胰腺残端游离在空腔脏器内。
（3）符合生理原则。消化道重建应尽量做到重建后恢复正常的生理功能，即胆胰液分道和利用抗酸、吸收能力强的近段空肠，减少反流性胃炎等。
（4）简单化原则。应选择最简单的有效吻合方式。
基于上述吻合原则，笔者在长期实践的基础上提出了具体的个体化吻合方式：
（1）对于胰管直径≥3mm的胰腺，笔者采用胰管固定式胰肠吻合，该方法简单、安全可靠；其胰腺残端没有游离在肠腔内，能有效防止术后胰腺残端的出血。
（2）对于胰管直径<3mm且胰腺质地有一定韧性者，建议使用胰管置入式或嵌入式胰肠吻合，此为笔者提出的一种新型胰腺吻合方式，该方法简单、牢靠、易于掌握，无须游离过多的胰腺残端，细小胰管不需与肠壁缝合而被置入或嵌入空肠腔内，避免了胰管对空肠黏膜缝合过程中由于胰管过细导致的胰管假缝合；且由于胰腺残端被空肠浆肌层完全覆盖，可有效防止细小胰管病人的胰瘘和出血。
（3）对于质软脆缝合打结困难或胰管细小不能插管者，建议采用双重连续锁边缝合的胰胃吻合，这种吻合方式通过捆绑，避免了软脆胰腺缝合打结过程中对胰腺的撕裂。由于此类型胰腺胰液分泌量大，胰腺置入胃腔内可减少吻合口压力。
（4）建议采用胆胰分道方式进行消化道重建，可实现胆胰液的分道，即使术后发生胆瘘或胰瘘也能分开引流，避免了术后因胰酶激活而发生严重的并发症。
PD消化道重建方式在国内外仍然具有较大的争议，笔者中心通过大量的前期实践获得了良好的临床效果，但这些观点和方法须多中心和大样本RCT 研究进一步证明其临床实用性，希望能最大限度地减少胰瘘、出血等术后严重并发症的发生。
来源 | 胰十二指肠切除术消化道重建方式合理选择.
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