本周，在陈贵平主任的带领下，团队完成了9例大小不同的手术，包括腹腔镜胃癌，肠癌，腹腔镜切口疝修补等。本周二，为期一天的时间里，进行了两台手术的直播，一台腹腔镜左半结肠切除，一台腹腔镜全胃切除手术。近年来多次的手术演示，得益于术中规范化标准化流程化操作，团队成员都已轻车熟路，已经没有了以往那种演示中压力山大的感觉，反而如进入了一种常态的感觉。其实每台手术，我们都按着业内大咖在旁边观摩检视的状态进行，从不敢怠慢。患者病情的复杂性，解剖的变异性，个体的特殊性，还有一些偶发因素，都要求术者集中注意力避免犯错，尽全力而为。每个人都会犯错，只是，对普通人而言，犯错或许只需要道个歉赔个礼就可以弥补；但是对医生来说，犯错即意味着并发症，意味着不良预后，甚至病人可能付出生命的代价。
同行的一句话笔者认为很是在理：外科医生的担当就像头顶悬挂的达摩克利斯之剑，促使我们勤奋努力，不断精进，时时反省自己肩上的责任，及时纠偏自己的言行举止。而这种担当，不只体现在不畏挑战、勇于开展惊天动地的大手术上，更在于勤勤恳恳、踏踏实实做好普通的日常上。
本周的病例中，印象尤为深刻的是一例直乙交界处的肿瘤，也是演示的病例之一。按常理，乙状结肠下段的肿瘤是结肠癌手术中最容易做的手术，但这例病例的特殊就在于离断肠系膜下动脉后，包括降结肠，乙状结肠在内的大段左半结肠均明显缺血，不得已游离脾曲，改行扩大左半。手术完全按照规范进行，异常顺利，并没有损伤到血管弓。唯一的原因就是：变异！术后推究原因，笔者认为是一例存在结肠脾曲薄弱点的少见病例。笔者在术后也进行了反思和文献学习（详见后述）。
直乙结肠手术中出血近端血管缺血的原因
手术中出血近端血管缺血，一般有两种情况：
一种是缺血肠管较短，也能发现边缘血管弓被切断的情况下，可以判定为边缘弓损伤。这种损伤可见于系膜裁剪时离结肠过近，高位离断了血管弓。也见于低位直肠癌近端肠管游离度不够，向下拉拽过程中出现边缘弓的撕裂。尤其是在做低位直肠手术时，需要将近端肠管拉到肛门外进行切断和吻合，在经过狭窄的盆腔时更容易出现这样的肠系膜撕裂伤。
另一种缺血肠管较长，有些缺血蔓延至整段降结肠，而且并没有确切地发现边缘血管弓的损伤。这种肠管大段缺血坏死是由两个因素同时存在引起的：一是，边缘血管弓有脾曲薄弱点；二是，损伤了左结肠动脉主干分叉点远端的分支血管（如图）。
在肠系膜下动脉系统中，左结肠动脉是供应降结肠和横结肠脾曲的分支血管。在手术中肠系膜下动脉切断后，左结肠动脉承担着与肠系膜上动脉的二级交通血管的作用（一级交通血管是结肠边缘血管弓）。它通过横结肠边缘血管弓和Riolan弓（<10%)与结肠中动脉相交通，供应了术后的近端左半结肠肠管血供。在边缘血管弓薄弱的情况下，损伤左结肠动脉分支血管组成的二级血管弓是引起大段肠管缺血的主要原因。
肠管大段缺血是因为损伤了Riolan弓吗？
在演示中，也有专家提到了，缺血是因为损伤到了Riolan弓。
我们再来回顾一下左结肠血管的血供。
结肠脾曲为界，左半结肠近段和远段分别由中肠和后肠发育而来，因此，左半结肠有两套供血系统：脾曲近侧结肠由肠系膜上动脉（SMA）发出的中结肠动脉（MCA）供血，脾曲远侧结肠由肠系膜下动脉（IMA）发出的左结肠动脉（LCA）供血。
SMA和IMA之间存在着许多侧枝循环，其中有两个重要的侧枝循环：即Drummond边缘动脉弓和Riolan动脉弓。Drummond边缘动脉：位于结肠系膜内，靠近结肠壁，沿整个结肠内侧缘分布走行，并由结肠左、中、右动脉分支构成。Riolan动脉弓：沿结肠系膜基底部走行，血管相对粗大、管径均匀一致、走形蜿蜒，连接着MCA远侧段和LCA近侧段。
Riolan动脉弓血管相对细小，不发出直血管至肠壁，只起到连接SMA与IMA间的作用。Riolan弓的存在，对改善结肠血管侧支循环有重要的临床意义：当SMA或IMA发生明显狭窄或闭塞，该动脉弓会代偿性显著增粗并迂曲扩张。SMA或MCA也可能直接发出Riolan弓汇入LCA根部，与肠系膜下静脉伴行
Riolan弓在中国人群中存在的比例并不高，约3%~7.6%亚洲人存在Riolan弓。
Riolan弓缺如时，其作用就被左结肠动脉上行支代替。
笔者认为，纠结于Riolan弓是否存在并不重要，而是要重视肠系膜上动脉来源的血供到达左半结肠的通路是否畅通，在手术中要有保护二级血管弓(包括Riolan弓)的理念。不管是Riolan弓还是左结肠上行支，都是血供的重要保障，是绝对不能损伤的。
如图所示：ALCA：左结肠动脉升支；DLCA：左结肠动脉降支
边缘弓的脾曲薄弱点决定了是否会出现大段肠管缺血
左结肠动脉的变异与边缘血管的脾曲薄弱点密切相关。某些左结肠动脉的上行支支配结肠脾曲和近段降结肠，这些患者的边缘血管不存在薄弱点，不会出现大段肠管的缺血。而另一些（53.2%）的左结肠动脉上行支会跨过脾曲，支配左侧横结肠的血供。这些患者中有一定概率会出现边缘血管的脾曲薄弱点。这些患者一级交通血管在脾曲附近中断，损伤了左结肠动脉的分支血管组成的二级交通血管弓，动脉血流就不能到达脾曲薄弱点远端的降结肠了。
保留左结肠动脉就能避免肠管缺血吗？
保留左结肠动脉不是解决肠管缺血的关键。
研究表明，左结肠动脉保留能够增加肠管血流，但这要在完整保留左结肠及其分支血管的前提下。如果保留左结肠动脉主干后，在裁剪系膜的过程中损伤了左结肠动脉上行支，仍然会出现大段肠管的坏死。但是一般情况下，保留左结肠动脉的过程中，血管低位结扎的情况下，系膜的裁剪更少，头侧系膜内的左结肠动脉上行支血管不易损伤，避免了一部分的风险。
解决方案
综上所述，缺血的原因是损伤了左结肠动脉主干分出的上行支，使得二级交通血管弓不完整。当二级交通血管弓损伤与脾曲薄弱点同时存在的情况下就会发生大段肠管的缺血。因此，肠系膜下动脉及分支的离断方式与肠管缺血息息相关。
我们无法预测是否存在脾曲薄弱点，避免缺血的关键是不要损伤左结肠动脉主干分叉点之后的左结肠动脉分支血管。所以无论是否保留左结肠动脉主干，无论是否高位结扎肠系膜下静脉，都不会引起降结肠大段缺血。最重要的是要认清左结肠动脉的分叉点，这就要求在离断血管后沿着肠系膜下动脉投影裁剪系膜，避免损伤左结肠动脉分支形成的二级交通血管。
参考文献
庄競. 左半结肠血管解剖学的再认识及其临床意义[J/OL]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2022, 11(06): 459-464.
众目睽睽公众号：直肠癌之殇——保留肛门又不能吻合的直肠癌，到底损伤了哪根血管？
纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行，在理论中汲取营养,在实践中锻炼成长。
作者介绍
▲魏星
浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）胃肠外科 副主任医师
学术兼职：中国中西医结合学会围手术期专委会 青年委员；浙江省抗癌协会大肠癌专委会 青年委员；浙江省抗癌协会肿瘤微创专委会 青年委员；浙江省数理医学会盆腔整合医学青年委员 ；浙江省中西医结合学会围手术期医学专委会秘书。
成果荣誉：主持或参与国家自然基金2项，科技部支撑计划1项，省部级及厅局级课题多项。第一或通讯作者发表SCI文章2篇，核心期刊杂志10余篇，研究成果获浙江省中医药科技技术创新一等奖1项。
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