直肠癌的手术，最受关注的是肿瘤学根治。肠管切除范围和术式的选择都是最优先考虑肿瘤是否根治。在此前提下，外科技术的进步和手术理念的发展也让对生活质量的追求越来越受到重视，患者对肛门保留的迫切需求促成了Bacon、ISR、PPS等多种多样的手术方式的出现。外科医生们往往是极致较真又富有挑战精神的，手术医生在面对超低位直肠癌的治疗时也经常会为了患者的肛门耗尽脑力和体力。但是费尽心血保住了“心爱”的肛门，回头一看，近端肠管黑了一大段，长度不够吻合了，顿时心凉了一截。前辈们经常说，这是边缘弓损伤了，真的是这样吗？这种说法并不完全对。
近端肠管缺血的两种不同情况
一种是缺血肠管较短，也能发现边缘血管弓被切断的情况下，可以判定为边缘弓损伤。这种损伤也常见于低位直肠癌近端肠管游离度不够，向下拉拽过程中出现边缘弓的撕裂。尤其是在做ISR手术时，需要将近端肠管拉到肛门外进行切断和吻合，在经过狭窄的盆腔时更容易出现这样的肠系膜撕裂伤。
解决方案：通过进一步松解近端肠管甚至游离脾曲，增加近端肠管的游离度，完成吻合。
另一种缺血肠管较长，有些缺血蔓延至整段降结肠，而且并不能确切地发现边缘血管弓的损伤，这种情况就不能用边缘弓损伤来解释了。这种肠管大段缺血坏死是由两个因素同时存在引起的：一是，边缘血管弓有脾曲薄弱点；二是，损伤了左结肠动脉主干分叉点远端的分支血管引起的（图1）。在肠系膜下动脉系统中，左结肠动脉是供应降结肠和横结肠脾曲的分支血管。在直肠手术肠系膜下动脉切断后，左结肠动脉承担着与肠系膜上动脉的二级交通血管的作用（一级交通血管是结肠边缘血管弓）。它通过横结肠边缘血管弓和Riolan弓与结肠中动脉相交通，供应了术后的近端左半结肠肠管血供。在边缘血管弓薄弱的情况下，损伤左结肠动脉分支血管组成的二级血管弓是引起大段肠管缺血的主要原因。
图1
肠管大段缺血是因为损伤了Riolan弓吗？
Riolan弓最初是指左半结肠系膜最内侧的血管弓，连接着左结肠动脉和结肠中动脉。Riolan弓在中国人群中存在的比例并不高，Riolan弓缺如时，其作用就被左结肠动脉上行支代替。个人认为，纠结于Riolan弓是否存在并不重要，而是要重视肠系膜上动脉来源的血供到达左半结肠的通路是否畅通，在手术中要有保护二级血管弓(包括Riolan弓)的理念。不管是Riolan弓还是左结肠上行支，都是血供的重要保障，是绝对不能损伤的。
边缘弓的脾曲薄弱点决定了是否会出现大段肠管缺血
左结肠动脉的变异类型有很多种。左结肠动脉的变异与边缘血管的脾曲薄弱点密切相关。某些左结肠动脉的上行支支配结肠脾曲和近段降结肠，这些患者的边缘血管不存在薄弱点，不会出现大段肠管的缺血（图2）。而另一些（53.2%）的左结肠动脉上行支会跨过脾曲，支配左侧横结肠的血供。这些患者中有一定概率会出现边缘血管的脾曲薄弱点（图3）。这些患者一级交通血管在脾曲附近中断，一旦损伤了左结肠动脉的分支血管组成的二级交通血管弓，动脉血流就不能到达脾曲薄弱点远端的降结肠了。
图2
图3
保留左结肠动脉就能避免肠管缺血吗？
了解过肠管缺血原因之后，我们对保留左结肠动脉应有新的认识。研究表明，左结肠动脉保留能够增加肠管血流，但这要在完整保留左结肠及其分支血管的前提下。保留左结肠动脉不是解决肠管缺血的关键。如果保留左结肠动脉主干后，在裁剪系膜的过程中损伤了左结肠动脉下行支，仍然会出现大段肠管的坏死。但是一般情况下，保留左结肠动脉的过程中，血管低位结扎的情况下，系膜的裁剪更少，头侧系膜内的左结肠动脉上行支血管不易损伤，避免了一部分的风险。
解决方案：合理选择肠系膜下动脉及分支的离断方式
综上所述，缺血的原因是损伤了左结肠动脉主干分出的上行支或下行支，使得二级交通血管弓不完整。当二级交通血管弓损伤与脾曲薄弱点同时存在 的情况下就会发生大段肠管的缺血。因此，肠系膜下动脉及分支的离断方式与肠管缺血息息相关。
一言以蔽之，我们无法预测是否存在脾曲薄弱点，避免缺血的关键是不要损伤左结肠动脉主干分叉点之后的左结肠动脉分支血管。所以无论是否保留左结肠动脉主干，无论是否高位结扎肠系膜下静脉，都不会引起降结肠大段缺血。最重要的是要认清左结肠动脉的分叉点，这就要求在离断血管后沿着肠系膜下动脉投影裁剪系膜，避免损伤左结肠动脉分支形成的二级交通血管。
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