腔镜手术中的医源性血管损伤

来源：中国实用外科杂志

【摘要】随着手术技术的成熟以及微创化的趋势，腔镜手术的应用愈加广泛。但随之而来的医源性血管损伤发生率也呈升高趋势，特别是如若引起大血管损伤，可致十分严重的后果，甚至危及病人生命。因此，外科医生需要严格掌握腔镜手术的适应证，熟悉解剖、娴熟操作，防止医源性血管损伤的发生。当血管损伤发生时，及时查明血管损伤的原因及部位，结合术中具体情况及术者临床经验，选择是否中转开放手术，必要时在专业的血管外科医生协助下依据血管外科治疗原则，进行血管破口的修补或血运的重建，这些措施对于确保病人生命安全具有重要意义。

　　腔镜手术相比传统开放手术具有损伤小、恢复快等优点，近年来发展迅速，手术微创化已成为今后外科发展的趋势之一。随着腔镜技术在临床工作中日益广泛的应用，其相关并发症亦引起临床关注。该手术可引起高碳酸中毒、气管导管进入支气管、气肿形成、气体栓塞、器官损伤、血管损伤等并发症，其中血管损伤占腔镜手术并发症的30%～50%。腔镜手术中的医源性血管损伤，特别是在引起大血管损伤时，出血量大、速度快，严重时可危及病人的生命，故而了解腔镜手术中医源性血管损伤的原因及其应对措施，具有重要意义。

1.腔镜手术中血管损伤分类

　　20世纪80年代末至90年代中期，Champault等调査了法国135个手术组共计103 852例腹腔镜手术，其中发生血管损伤（除外腹壁血管损伤）47例（0.05%）。2005年，瑞士的一项多中心研究显示，在全部43 028例腹腔镜手术中，腹膜后大血管损伤的发生率为0.09%。国内相关数据多来源于单中心的回顾性分析。2005年，赵学英等对北京协和医院妇产科近10年来6416例腹腔镜手术进行回顾性分析，其中血管损伤13例（0.2%）。2013年，茅夏娃等对所在单位2006年3月至2011年2月共计1858例行腹腔镜手术病人的临床资料回顾性分析，术中发生大血管损伤10例（0.54%）。王正等统计了1996年6月至2000年12月398例胸腔镜手术，其中3例（0.75%）发生大血管损伤，蔡庆勇等统计了 317例胸腔镜肺叶切除术，发生大血管损伤16 例（5.0%）。

　　笔者査阅相关文献资料，结果显示：泌尿外科腹腔镜手术中的血管损伤主要是肾静脉损伤（31.3%）、腔静脉损伤（25.0%）、髂静脉损伤（18.8%）；妇科腹腔镜手术中的血管损伤主要是腹壁下血管（44.4%）、后腹膜血管（22.2%）、大网膜血管（16.7%）；普外科腹腔镜胆囊切除所致的血管损伤主要是胆囊动脉（42.0%）、肝动脉（15.1%）、胆囊床血管及后腹膜血管（均占11.8%）；胸外科胸腔镜手术引起的血管损伤主要为肺动脉损伤（57.9%），其他如锁骨下动脉、上腔静脉、主动脉弓损伤均有发生（5.3%）。腔镜手术中血管损伤的发生率约为0.3%（表1）

表1 统计部分文献中腔镜手术的血管损伤情况

2.血管损伤的原因

　　2.1 解剖异常 既往手术史、病灶炎性反应以及占位性病变等因素，可致术野内相关解剖结构发生改变、识别困难。例如在急性炎症期行腹腔镜胆囊切除术，胆囊及胆囊三角区水肿、充血，组织和血管脆弱，分离胆囊三角区时可损伤胆囊动脉导致出血。

　　2.2 穿刺相关损伤 与穿刺及气腹有关的血管损伤主要是腹壁血管、盆腹腔器官及其系膜血管的机械损伤。由于气腹的第一trocar穿刺为盲穿，易损伤，可致腹内出血、腹壁血肿，严重的腹壁血肿甚至需开腹止血。Azevedo等通过检索分析1966-2007年期间收录在Medline等数据库上的总计159篇文章，认为气腹针穿刺是腹腔镜手术中血管损伤的危险因素。文献报道，由于气腹针或套管鞘穿刺用力过猛损伤腹主动脉、下腔静脉、肠系膜血管、大网膜血管及髂动脉导致大出血及死亡的病例。这一并发症虽然少见，但后果十分严重。

　　2.3 其他原因 由于血管变异走形，导致相关解剖结构不典型，亦可导致血管损伤出血。此外，电源器械的错误操作以及器械本身某些部件的导电故障，也是血管损伤的原因之一。例如，极板敷贴、电凝钳的绝缘处损毁均可引起血管损伤。

3.术中血管损伤的诊断

　　由于引起血管损伤的部位、原因、损伤血管的大小不同，腔镜手术血管损伤的临床表现有很大差异。

　　3.1 即发性血管损伤 穿刺所致腹壁或胸壁血管出血，可见穿刺针或穿刺套管护鞘内溢出血性液体，重者肉眼可见血肿。穿刺所致大血管损伤，可见穿刺针或穿刺套管护鞘内有血性液体溢出，继而出现血压下降、心率增快等症状，且病程进展快、失血性休克出现早，腔镜探査或转为开放手术可见大量积血或巨大血肿存在。由于解剖结构不清或器械操作失误等穿刺以外因素所致的血管损伤，多可被及时发现并在术中判断损伤血管的部位，出血量一般不多，失血性休克症状较轻微或出现较晚。

　　3.2 迟发性出血 迟发性出血由于诊断延迟，预后较差，更应该引起临床医师的重视。腔镜手术中血管损伤延迟诊断的原因可归究于C02气腹所致腹腔内压升高及头高足低位减少了腹腔血管的血流量，术中出血较少或仅有较小血肿存在，术后由于腹腔内压下降、血管内压力升高或血肿破裂，出血量增多，引起失血性休克症状。腔镜手术后出现不明原因的休克，腹部膨隆，满腹有轻微触痛，腹肌稍紧张，叩诊满腹浊音或移动性浊音阳性，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血液可明确诊断，而不应为明确诊断过多的搬动病人。如血管损伤诊断不明确，病人病情许可，可行B 超、CT检査。影像学检査不但可以发现不规则的液性暗区并对腹腔内血肿明确诊断，而且可根据腹腔内液体积聚的部位，结合临床，明确出血的原因、部位及出血量的多少，便于手术定位。

　　3.3 血管的断扎导致器官的缺血及淤血 由于腔镜手术是在一个狭窄的非3D空间操作，对于初学者或新术式开展时会出现对器官供血或回血血管结扎、断扎等现象。人体血管除了解剖变异，在分离或其他处理时血管出现挛缩，使术者难以辨认目标血管，致使误扎、误断。笔者历观下腔静脉、髂静脉、肾静脉等断扎，术中无出血等循环指标改变。术者有时术中发现，有时术后证实，此情况对病人的预后有重大影响，仍须认真对待，争取早发现、早处理，以免出现重大医疗事故。

4.血管损伤的处置

　　在腔镜操作术中发生血管意外损伤，切勿慌乱中盲目钳夹止血等操作，这样可能导致血管损伤进一步加剧而导致更加严重的后果。在治疗医源性血管损伤过程中，往往需要技术过硬的血管外科医生协助，遵循血管外科治疗原则，才不会延误治疗时机，避免灾难性后果的发生。

　　4.1 大血管损伤 当腔镜手术中发生大血管损伤时，应立即评估情况。如血管破口较大、出血量大、出血速度快、术者经验不足，应立即转为开放手术以确保病人生命安全，切忌勉强腔镜下止血。尤其腹腔镜操作中是由气腹针和第一个trocar穿刺导致的出血，因尚未引人腹腔镜而无法及时判断出血部位和程度，常须及时转行开放手术。在控制出血的同时，并及时补充血容量调整麻醉。

　　腔镜下止血应保持压力，吸引器配合仔细辨认出血部位，切忌在辨认不清时盲目钳夹。静脉破裂出血时增加压力后出血情况多可好转，可进行静脉破口修补。若为动脉破裂出血，可置人纱布，压迫出血部位，短时间控制出血，用动脉血管钳将血管破口的上下两端阻断后缝合破裂口。

　　转为开放手术后，可根据出血的颜色和方式判断是静脉还是动脉出血，然后可依据出血的部位考虑是何血管出血。对于腹主动脉、下腔静脉以及中等血管损伤，还应第一时间在直视下在有经验的血管外科医生的帮助下完成血管修复或结扎止血，这样才能对病人进行合理的救治及术后解释。可使用无损伤血管钳阻断出血部位，小的破裂口使用无损伤缝针线修补。损伤较大时，应先以盐水纱布填塞止血，然后游离损伤动脉的近远侧血管以控制血流，依损伤程度选择行补片、间置、旁路移植术修复血管损伤。如果破口较大或血管口径较小易引起血管狭窄或管壁挫伤及离断，需修整血管至正常管壁处再做端端吻合，若长度不够可使用自体静脉或人工血管进行旁路移植。如若出血后长时间压迫导致血栓形成，必要时还可进行导管取栓。

　　4.2 腹腔内其他血管 若结扎后不引起其供血或回流区域的组织和器官的功能障碍，则可结扎之，否则不结扎。根据具体情况选择缝合、钛夹、血管切缝器等方式止血。

　　腹腔内较小血管出血时可采用电凝、内夹夹闭或压迫止血。对于重要解剖部位，例如输尿管与腹膜后大血管周围，应当分离出输尿管等重要解剖结构后，再双极电凝止血，避免盲目止血可能引起的严重后果。

　　另有一些血管损伤，如结扎、断扎时如有侧枝循环的建立做保障时可以术中观察，并不需要直视手术来进一步处理，这样可以减少不必要的损伤及术后再出血、血栓等并发症的发生。表2中列出了临床上一些常见的在结扎、断扎后不需重建的血管（有些血管需要术中判断靶器官血供情况再决定是否需要重建），以利广大医务人员参考，但术中仍需要由经验的外科医生协助判断，争取将血管损伤在术中一次解决，同时仍需向病人及家属解释。

表2 可结扎断扎的血管

　　4.3 腹壁血管较小的血管损伤 如腹壁血管损伤，若穿刺孔不断有少量的鲜血沿着trocar管壁流下时，可先拔除套管，寻找出血部位，局部电凝止血。对于腹壁血管撕裂，亦可采用腹壁全层缝合法止血。

5.血管损伤的预防

　　严格掌握腔镜手术适应证及禁忌证，急性炎症期、既往有手术史及腔镜手术后复发的病人最好不要采取腔镜手术。掌握正确的穿刺技术，选取适度的切口宽度与深度，有利于控制穿刺时的力度，减少使用暴力。术者不断学习，掌握扎实的解剖知识，需要在术前认真研读病人的影像学资料，了解病变部位与血管的毗邻关系，仔细辨别，细致施术，操作轻柔，不可过度自信、盲目追求手术速度。加强对器械的检査及保养，防止器械使用相关并发症导致的血管损伤。

6.结语

　　腔镜手术中的医源性血管损伤，特别是大血管损伤，可致十分严重的后果。严格掌握腔镜手术适应证及禁忌证，加强腔镜操作技能培训，提高穿刺技术，熟悉局部解剖，严格执行操作规范是减少血管损伤的有力措施。

　　参考文献（略）

（本文刊载于《中国实用外科杂志》2014年第12期。作者单位：中国医科大学附属第一医院）